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Doctoral Thesis
DOI
https://doi.org/10.11606/T.98.2021.tde-22022022-153001
Document
Author
Full name
Maria Fernanda Silva Jardim
Institute/School/College
Knowledge Area
Date of Defense
Published
São Paulo, 2021
Supervisor
Committee
Assef, Jorge Eduardo (President)
Costa, Rodrigo Nieckel da
Grau, Claudia Regina Pinheiro de Castro
Soares, Andrêssa Mussi
Title in Portuguese
Parâmetros ecocardiográficos relacionados à necessidade de fluxo pulmonar adicional em pacientes com atresia ou estenose crítica da valva pulmonar e septo interventricular íntegro tratados por valvoplastia pulmonar percutânea
Keywords in Portuguese
Atresia pulmonar com septo interventricular íntegro
Deformidade miocárdica
Estenose valvar pulmonar crítica
Parâmetros ecocardiográficos
Valvoplastia pulmonar percutânea
Abstract in Portuguese
INTRODUÇÃO: A estenose valvar pulmonar crítica (EPC) e atresia da valva pulmonar com septo interventricular íntegro (APSI) podem apresentar diferentes graus de hipertrofia e hipoplasia do ventrículo direito (VD). A valvoplastia pulmonar percutânea com balão (VPPB) é o tratamento de escolha quando não há hipoplasia acentuada do VD ou circulação coronariana dependente de pressão nesta cavidade. Parte dos pacientes necessitam de fluxo pulmonar adicional para manter saturação adequada após a VPPB. Dados ecocardiográficos associados a este desfecho são escassos e o uso de técnicas avançadas para este fim ainda não foi relatado. OBJETIVO: avaliar características ecocardiográficas associadas a necessidade de fluxo pulmonar adicional após a VPPB e descrever seus efeitos evolutivos na função biventricular. MÉTODO: trata-se de estudo observacional prospectivo com 23 portadores EPC e APSI submetidos a VPPB, 10 com implante de fluxo pulmonar adicional (VPPB+shunt) e 13 sem (VPPB). Foram realizados ecocardiogramas antes (PRÉ), imediatamente após (PÓS) a VPPB, e, quando possível, em um (1M), três (3M) e seis meses (6M). RESULTADOS: Os 10 pacientes do grupo VPPB+shunt eram portadores de APSI ou foram submetidos previamente à valvoplastia pulmonar fetal e no grupo VPPB 11/13 tinham EPC (p < 0,001). No momento PÓS observamos redução do diâmetro diastólico (DD) do VD no grupo VPPB+shunt e manutenção ou aumento no grupo VPPB em relação ao exame PRÉ (-1,4±0,2 x +0,9±0,2mm, p 0,012), com diferença na relação de diâmetros dos ventrículos DDVD/DDVE (0,59±0,16 x 0,65±0,19, p 0,017) e dos anéis tricúspide e mitral (0,69±0,24 x 0,89±0,23, p 0,015), menores no grupo VPPB+shunt. Encontramos no exame PÓS maior duração da onda A na veia supra-hepática (133±16,4 x 106±46,9ms, p 0,035), menor tempo de relaxamento isovolumétrico do VD (24,8±17,2 x 46,2±22,7ms, p 0,042) e maior velocidade da onda diastólica anterógrada pulmonar (0,86±0,31 x 0,36±0,25m/s, p < 0,001) no grupo VPPB+shunt. O escore z da excursão do plano da valva tricúspide na sístole (TAPSEz) foi maior no grupo VPPB (-0,8±2,6 x -3,39±3, p 0,042), e também a relação entre os débitos cardíacos (DC) dos ventrículos DCVD/DCVE (1,11±0,45 x 0,68±0,25, p 0,02) ambos aferidos no PÓS. Seis meses após a descompressão do VD, agrupamos todos os pacientes e observamos redução significativa no escore z do volume do átrio direito (ADz) (6±6 x 0,6±1, p 0,007), aumento do TAPSEz (-3±3 x -0,09±2, p 0,04) e melhora dos valores de strain global do VD (-14±6 x -28±3%, p 0,015) em relação ao exame inicial. Notamos menor deformidade miocárdica nos segmentos septais e anteriores basais. Houve aumento da relação DCVD/DCVE (0,9±0,4 x 2±0,8, p 0,002), quando comparada ao PÓS. Observou-se redução da regurgitação tricúspide, aumento da regurgitação pulmonar e inversão do fluxo através do septo interatrial. CONCLUSÃO: Pacientes com EPC tem menor probabilidade de necessitar de fluxo pulmonar adicional após a VPPB e pacientes com VDs menores e com função diastólica mais comprometida estão mais associados a desfecho. A descompressão do VD resultou em melhora funcional progressiva deste ventrículo.
Title in English
Echocardiographic parameters related to additional pulmonary flow necessity in patients with pulmonary atresia or critical stenosis and intact ventricular septum treated by percutaneous balloon pulmonary valvoplasty
Keywords in English
Critical pulmonary stenosis
Echocardiographic parameters
Myocardial strain
Percutaneous balloon pulmonary valvoplasty
Pulmonary atresia and intact ventricular septum
Abstract in English
INTRODUCTION: Critical pulmonary stenosis (CPS) and pulmonary atresia with intact ventricular septum (PAIVS) present with large variability in right ventricle (RV) hypertrophy and hypoplasia. Percutaneous balloon pulmonary valvoplasty (BPV) is the standard treatment when RV is not severely hypoplastic and there are no RV dependent coronary artery fistulas. Some patients cant achieve adequate arterial saturation after BPV and need an additional pulmonary flow. Echocardiographic parameters associated to this outcome are scarce and advanced techniques have not yet been described. OBJECTIVES: to evaluate echocardiographic parameters associated to additional pulmonary blood flow necessity after BPV and to describe the effects of this procedure on biventricular function. METHODS: we prospectively evaluated 23 patients with CPS or PAIVS submitted to BPV, 10 requiring an additional pulmonary blood flow source (BPV + shunt group) and 13 were stable only with BPV (BPV group), submitted to echocardiograms before (PRE), until a week later (POST) and, when available, one (1M), three (3M) and six months (6M) after BPV. RESULTS: all 10 patients in BPV + shunt group had PAIVS or were previously submitted to fetal pulmonary valvoplasty and 11/13 in BPV group were CPS patients (p < 0.001). We observed RV diastolic diameter (DD) reduction on POST in BPV + shunt group and maintenance or enlargement in BPV group, compared to PRE (-1.4±0.2 x +0.9±0.2mm, p 0.012). Significant differences in RVDD / left ventricle (LV) DD relation (0.59±0.16 BPV + shunt x 0.65±0.19 BPV, p 0.017) and in tricuspid / mitral valve annulus relation (0.69±0.24 BPV + shunt x 0.89±0.23 BPV, p 0,015) between groups were found, also on POST. In this period, we observed longer A wave measured on hepatic vein (133±16.4 x 106±46.9ms, p 0.035), shorter RV isovolumic relaxation time (24.8±17.2 x 46.2±22.7ms, p 0.042) and higher antegrade diastolic pulmonary wave velocity (0.86±0.31 x 0.36±0.25m/s, p < 0.001) in BPV + shunt group. Immediately after BPV tricuspid annular plane systolic excursion z score (TAPSEz) was lower in BPV + shunt group (-3.39±3 x -0.8±2.6, p 0.042) and also the relation between RV cardiac output (CO) / LVCO (0.68±0.25 x 1.11±0.45, p 0.020). Six months after RV decompression we reassessed all patients and noticed a reduction in right atrium z score (6±6 x 0.6±1, p 0.007), improvement of TAPSEz (-3±3 x -0.09±2, p 0.04), and better RV myocardial strain (-14±6 x -28±3%, p 0.015) compared to PRE. The lowest myocardium deformation was noticed on basal septum and anterior segments. RVCO/LVCO was higher in 6M period (0,9±0,4 x 2±0.8, p 0.002), compared to POST. We observed lower tricuspid and larger pulmonary regurgitation at 6 months and also a progressive inversion through interatrium septum flow. CONCLUSION: CPS patients are at lower risk of pulmonary blood flow augmentation after BPV and patients with smaller and more compromised diastolic dysfunction RVs are more prone to this outcome. RV decompression results in its progressive functional improvement.
 
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Publishing Date
2022-04-11
 
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