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Tese de Doutorado
DOI
https://doi.org/10.11606/T.98.2020.tde-17122019-151448
Documento
Autor
Nome completo
Gustavo Galli Reis
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2019
Orientador
Banca examinadora
Mateos, José Carlos Pachón (Presidente)
Cirenza, Cláudio
Júnior, Fábio Sandoli de Brito
Siqueira, Dimytri Alexandre de Alvim
Título em português
Preditores de bloqueio de ramo esquerdo e da necessidade de marcapasso definitivo no implante transcateter de valva aórtica autoexpansível de nova geração
Palavras-chave em português
Bioprótese
Bloqueio de Ramo
Estenose da Valva Aórtica
Marca-Passo Artificial
Substituição da Valva Aórtica Transcateter
Resumo em português
INTRODUÇÃO: O implante transcateter de valva aórtica é uma opção terapêutica consolidada para o tratamento da estenose aórtica severa, principalmente para aqueles pacientes de risco cirúrgico aumentado. A inter-relação anatômica do complexo valvar aórtico com o sistema de condução cardíaco, especialmente o nó atrioventricular e o Feixe de His, predispõe a ocorrência de distúrbio de condução relacionado ao procedimento. Com o advento das biopróteses de nova geração, observou-se redução de complicações como a regurgitação paravalvar sem, no entanto, reduzir expressivamente os distúrbios ao sistema elétrico do coração. A prótese aórtica autoexpansível de nova geração ACURATE neo (Boston Scientific, Marlborought, Massachusetts, USA) tem apresentado menores taxas de bloqueio de ramo esquerdo e de necessidade de marcapasso cardíaco definitivo após o implante transcateter de valva aórtica. Até o momento, um número limitado de estudos analisou os preditores de bloqueio de ramo esquerdo e de marcapasso relacionados ao implante desta prótese. MÉTODOS: Foi realizado um estudo observacional retrospectivo por meio da análise do banco de dados dos pacientes submetidos ao implante transcateter de valva aórtica com a prótese ACURATE neo no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. A análise estatística foi dividida em duas etapas, 85 pacientes foram analisados quanto aos preditores de marcapasso definitivo relacionados ao procedimento, em seguida 76 pacientes foram analisados quanto aos preditores de bloqueio de ramo esquerdo e marcapasso definitivo. Por fim, foram analisadas as habilidades da curva ROC e da árvore de decisão em predizer o risco do evento composto baseado na profundidade de implante da prótese e determinar um ponto de corte relacionado aos desfechos. RESULTADOS: Um total de 10 pacientes (11,8%) submetidos ao implante da ACURATE neo necessitaram de marcapasso definitivo após o procedimento, o EuroSCORE II, o uso prévio de antiarrítmico e a profundidade média de implante da prótese foram preditores relacionados ao desfecho. Na análise multivariada, EuroSCORE II (OR= 1,21; IC 95%= 1,021-1,436; p= 0,028), antiarrítmico prévio (OR= 12,04; IC 95%= 2,051-70,657; p= 0,006) e profundidade média de implante (OR= 1,44; IC 95%= 1,001-2,077; p= 0,049) se mantiveram como preditores independentes. Na análise subsequente, bloqueio de ramo esquerdo ou necessidade de marcapasso definitivo ocorreram em 17 pacientes (22,37%), sendo que o sexo feminino, o EuroSCORE II e a profundidade média de implante estiveram associados aos desfechos. Na análise multivariada, EuroSCORE II (OR= 1,2; IC 95%= 1,013-1.426; p= 0,035) e a profundidade média de implante (OR= 1,34; IC 95%= 1,01-1,779; p= 0,042) se mantiveram como variáveis independentes. Com base na profundidade média de implante da prótese, a área sob a curva ROC para predizer bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso definitivo após o implante transcateter da prótese ACURATE neo foi de 0,741 (IC 95%= 0,615 - 0,866; p= 0,004) com um ponto de corte de 4,745 mm (Sensibilidade = 0,867; Especificidade= 0,655). Por fim, o algoritmo de árvore de decisão evidenciou uma taxa de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso igual a 5,3% para os pacientes com a profundidade média de implante da prótese de até 4,745 mm, a acurácia global deste método foi de 67,4%. CONCLUSÃO: A incidência de bloqueio de ramo esquerdo e de marcapasso definitivo após o implante transcateter da valva aórtica autoexpansível ACURATE neo foi relativamente menor quando comparada às demais próteses de nova geração. Foram identificados tanto preditores clínicos quanto cirúrgicos para o risco de distúrbios da condução cardíaca. A profundidade média de implante permanece como uma variável significativa para complicações ao sistema elétrico do coração. A curva ROC demonstrou bom desempenho para discriminar os pacientes que terão ou não o evento. A árvore de decisão demonstrou uma acurácia regular em diferenciar estes grupos de pacientes, por outro lado, este algoritmo foi capaz de identificar um subgrupo livre de eventos. Houve uma convergência entre a curva ROC e a árvore de decisão com relação ao ponto de corte para diferenciar os grupos de pacientes que terão ou não maior incidência de bloqueio de ramo esquerdo novo ou necessidade de marcapasso definitivo após o implante da prótese ACURATE neo.
Título em inglês
Predictors of new left bundle branch block and permanent pacemaker implantation with new-generation self-expandable transcatheter heart valve
Palavras-chave em inglês
Aortic valve stenosis
Artificial pacemaker
Bioprosthesis
Bundle-branch block
Transcatheter aortic valve replacement
Resumo em inglês
INTRODUCTION: Transcatheter aortic valve implantation is a consolidated option to the treatment of severe aortic stenosis, specially for greater-risk patients. The anatomic interrelation between aortic valve complex and cardiac conduction system, specially the atrioventricular node and His bundle, increase cardiac conduction disturbances occurrence. A matter of concern with new generation valves was primarily to improve annular sealing and reduce paravalvular regurgitation; on the other hand, the incidence of conduction abnormalities and pacemaker requirement remain relevant. The self-expanding ACURATE neo TF system (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA) has presented the lowest rates of left bundle branch block and permanent pacemaker requirement after transcatheter aortic valve implantation. Until now, a limited number of studies analyzed the predictors of left bundle branch block and permanent pacemaker implantation after the implantation of this prosthesis. METHODS: We conducted a retrospective observational study by means of a database about the patients underwent ACURATE neo transcatheter aortic valve implantation in the Dante Pazzanese Institute of Cardiology. The statistical analysis was split into two steps, 85 patients were studied about the predictors of permanent pacemaker implantation and, after that, 76 patients were studied about predictors of left bundle branch block and permanent pacemaker implantation. In the end, was analyzed the ROC curve and the decision tree abilities to predict both endpoints. RESULTS: A total of 10 patients (11.8%) underwent to ACURATE neo implantation required permanent pacemaker after the procedure, logistic EuroSCORE II, prior antiarrhythmic and mean implantation depth were related predictors. In the multivariable analysis, EuroSCORE II (OR, 1.21; 95%CI, 1.021-1.436; P = 0.028), antiarrhythmic (OR, 12.04; 95%CI, 2.051-70.657; P = 0,006) and mean implantation depth (OR, 1.44; 95%CI, 1.001-2.077; P = 0.049) remain independent predictors for outcomes. In sequence, left bundle branch block and permanent pacemaker implantation occurred in 17 patients (22.37%), being associated with female individuals, logistic EuroSCORE II and mean implantation depth. In the multivariable analysis EuroSCORE II (OR, 1.20; 95%CI, 1.013-1.426; P = 0.035) and mean implantation depth (OR, 1.34; 95%CI 1.01 1.779; P = 0.042) remain independent variables. Based on depth-implantation, the area under the ROC curve was 0.741 (95% CI= 0.615-0.866; p=0.004) with a cutoff point of 4.745 mm (Sensibility= 0.866; Specificity= 0.655). Nonetheless, the decision tree analysis showed a left bundle branch block / permanent pacemaker implantation rate of 5.3% for the group of patients with the mean implantation depth until 4.745 mm, the global accuracy of this method was 67.4%. CONCLUSION: Incidence of new left bundle branch block and permanent pacemaker implantation after the self-expandable ACURATE neo prosthesis implantation was low, as compared with another new-generation devices. Clinical and surgical predictors showed correlation with conduction disturbances after the procedure. The ROC curve demonstrated a good discrimination performance in split patients that will present or not the endpoints. The decision tree demonstrated a regular accuracy to dichotomize these groups of patients, on the other hand, this algorithm was efficient to identify an event-free subgroup of patients. There was a convergence between the statistical modalities related to the cutpoint for distinguish the group of patients that will present or not new left bundle branch block or permanent pacemaker implantation after transcatheter ACURATE neo prosthesis implantation.
 
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Data de Publicação
2020-02-03
 
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