INTRODUÇÃO: O tratamento da bradicardia severa com a estimulação cardíaca convencional, apical do ventrículo direito, tem se mostrado eficaz para a correção da frequência cardíaca. Apesar de necessária, esta estimulação produz um QRS largo com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo, o qual ocasiona dissincronismo mecânico ventricular que, por sua vez, promove disfunção sistólica, diastólica e regurgitação mitral. Numa parcela dos pacientes, este dissincronismo pode ser importante a ponto de agravar ou provocar um quadro de insuficiência cardíaca. Dentro deste contexto, o Instituto Dante Pazzanese, desde a década de 90, tem procurando novos sítios e novas formas de estimulação artificial, em busca de um QRS mais estreito e uma contração ventricular menos dissincrônica. O posicionamento de um eletrodo em região septal alta ou mesmo a utilização de 2 eletrodos dando origem à estimulação Bifocal do ventrículo direito tem se mostrando, por achados eletrocardiográficos e ecocardiográficos, mais benéfico quando comparado à estimulação convencional apical do ventrículo direito, em evolução a médio e longo prazo. Contudo, essas 3 formas de estimulação: septal, apical e bifocal de ventrículo direito ainda não haviam sido comparadas utilizando as novas tecnologias ecocardiográficas para avaliação do dissincronismo e os efeitos imediatos dessas estimulações durante o implante. MÉTODOS: Pacientes em Fibrilação Atrial Permanente, portanto sem indicação para estimulação atrial, com disfunção sistólica leve a moderada e bradicardia com necessidade de estimulação cardíaca artificial, foram submetidos a implante de marca-passo bifocal do ventrículo direito com eletrodos posicionados em região septal alta e apical. Durante o intraoperatório, após cada modo de estimulação (septal, apical e bifocal), foram realizadas medidas eletrocardiográficas e avaliação do dissincronismo pelo Ecodopplercardiograma Transesofágico. RESULTADOS: Foram incluídos 19 pacientes. Apesar da estimulação septal ter demonstrado um QRS mais estreito quando comparada à estimulação apical (151,9 ± 10,8 vs. 178,2 ±18,1, p < 0,05), redução ainda maior do QRS foi obtida com a estimulação bifocal (137,8 ± 10,7 vs. 151,9 ± 10,8, p < 0,05). Com relação às medidas de dissincronismo, a avaliação intraoperatória mostra uma melhora significativa da estimulação septal em comparação à apical quando avaliamos a deformação longitudinal por meio do SLG (- 9,4 ± 3,7 vs. - 8,7 ± 2,3, p < 0,05) e do índice de Yu pelo Doppler tecidual (36,1 ± 26,7 vs. 48,1 ± 31,9, p < 0,05). Entretanto, a estimulação bifocal foi superior às outras duas, sendo significativamente superior à septal quando avaliamos o tempo de dispersão (87,6 ± 27,0 vs. 95,9 ± 34,0, p<0,05) e o índice de Yu (27,6 ± 22,7 vs. 36,1 ± 26,7, p<0,05). CONCLUSÃO: A avaliação intrapaciente, mesmo durante o implante e sem efeito de remodelação, demonstrou que a estimulação septal apresenta menor dissincronia imediata que a estimulação convencional (apical). Por sua vez, a estimulação bifocal foi superior à septal pelas avaliações eletrocardiográficas e ecocardiográficas. Esses achados demonstram que as novas tecnologias ecocardiográficas podem ser usadas como ferramenta adicional durante o implante de marca-passo em busca de uma estimulação cardíaca mais fisiológica.

INTRODUCTION: The treatment of severe bradycardia with conventional cardiac stimulation in the right ventricular apex has been shown to be effective for the bradyarrhythmia correction. Despite fundamental, this stimulation causes wide QRS with complete left bundle branch block morphology, producing mechanical dyssynchrony that results in systolic and diastolic dysfunction and even mitral regurgitation. In a significant number of patients this dyssynchrony may be so important that may worsen or even cause heart failure. Within this scenery, the Dante Pazzanese Institute, since the 1990s, has been searching for new sites and new forms of artificial stimulation, seeking for a narrower QRS and a less dyssynchronic ventricular contraction. The positioning of one lead in a high septal region or even the use of 2 leads giving rise to right ventricular Bifocal stimulation has been shown to be more beneficial in electrocardiographic and echocardiographic studies when compared to the right ventricular apical stimulation, in the middle and long term analysis. However, these 3 stimulation modes: septal, apical and bifocal, had not yet been compared using the new echocardiographic technologies to evaluate the immediate wall dyssynchronism effects during implantation. METHODS: Patients with permanent atrial fibrillation, therefore without indication for atrial stimulation, with mild to moderate systolic dysfunction and bradycardia, requiring artificial cardiac stimulation, were submitted to bifocal pacemaker implantation with septal and apical leads. During the implantation, electrocardiographic measurements and dyssynchrony evaluation were performed by using the Transesophageal Echocardiogram in each mode of stimulation (septal, apical and bifocal). RESULTS: There were included 19 patients. Although septal stimulation demonstrated a narrower QRS when compared to apical one (151.9 ± 10.8 vs. 178.2 ± 18.1, p <0.05), even higher QRS reduction was obtained with the bifocal stimulation when compared to septal (137.8 ± 10.7 vs. 151.9 ± 10.8, p <0.05). Regarding the dyssynchrony measurements, the intraoperative evaluation showed a significant improvement with the septal stimulation compared to the apical by using the longitudinal deformation through the SLG (- 9.4 ± 3.7 vs. - 8.7 ± 2.3, p <0.05) and tissue Doppler by the Yu index (36.1 ± 26.7 vs. 48.1 ± 31.9, p <0.05). However, bifocal stimulation was also superior to septal when evaluating the dispersion time (87.6 ± 27.0 vs. 95.9 ± 34.0) and the Yu index (27.6 ± 22.7 vs. 36.1 ± 26.7). CONCLUSION: The intrapatient evaluation, even during implantation and without remodeling effects, showed that septal stimulation presents less immediate dyssynchrony when compared to the conventional one (apical). The bifocal stimulation was even more superior to septal one by electrocardiographic and echocardiographic evaluations. These findings demonstrate that these new echocardiographic technologies can be used as an additional tool, even during pacemaker implantation, to get a more physiological stimulation.