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Tesis Doctoral
DOI
10.11606/T.98.2016.tde-07102016-072738
Documento
Autor
Nombre completo
Ricardo Garbe Habib
Instituto/Escuela/Facultad
Área de Conocimiento
Fecha de Defensa
Publicación
São Paulo, 2016
Director
Tribunal
Moreira, Dalmo Antonio Ribeiro (Presidente)
Barretto, Rodrigo Bellio de Mattos
Figueiredo, Marcio Jansen de Oliveira
Parga Filho, José Rodrigues
Título en portugués
Correlação entre arritmias potencialmente malignas e a densidade de fibrose detectada pela tomografia computadorizada em coração de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica
Palabras clave en portugués
Cardiodesfibrilador Implantável Automático
Cardiomiopatia Hipertrófica
Fibrose Endomiocárdica
Taquicardia Ventricular
Tomografia Computadorizada
Resumen en portugués
A estratificação de risco para morte súbita em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica ainda é um desafio. Sua prevenção pelo cardiodesfibrilador automático é eficaz, porém, onerosa e não isenta de riscos. Pacientes com indicação de cardiodesfibrilador automático para prevenção primária, baseada em fatores de risco clínicos, apresentam baixa taxa de terapias apropriadas. Estudos que validem novos fatores de risco são necessários, visando identificar pacientes com maior probabilidade de morte súbita e, portanto, que se beneficiam do implante do dispositivo. Estudos que correlacionam a presença de realce tardio com arritmias ventriculares e morte súbita foram realizados, entretanto, sua aplicabilidade clinica ainda não é consenso. Objetivos: Avaliar, em portadores de cardiomiopatia hipertrófica, se a presença e a extensão de realce tardio, identificado pela tomografia computadorizada, correlaciona-se com a ocorrência de taquiarritmias ventriculares registradas no monitor de eventos do cardiodesfibrilador automático, durante um seguimento clínico ambulatorial. Métodos: Foram incluídos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica dos ambulatórios de Eletrofisiologia e Miocardiopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo I composto por aqueles que receberam terapia apropriada pelo cardiodesfibrilador automático ou tiveram apenas a documentação de taquicardia ventricular não sustentada pelo cardiodesfibrilador automático; grupo II, composto por pacientes sem documentação de arritmias ventriculares no monitor de eventos. As variáveis contínuas foram comparadas utilizando-se testes t de Student pareado ou Wilcoxon; para as categóricas o teste do x2. Para análise dos dados, utilizou-se o programa SPSS. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados: Sessenta e um pacientes (idade média 39±15 anos, 51% mulheres, com seguimento médio 5,13±3,0 anos) foram avaliados. Em 91,8%, a indicação do cardiodesfibrilador automático foi por prevenção primária. Durante o seguimento clínico, cinco pacientes (8,2%) apresentaram terapias apropriadas e 15 (24,6%) tiveram taquicardia ventricular não sustentada, mas sem terapia. A densidade de fibrose (incluindo massa de ventrículo esquerdo acometida e percentual de acometimento) não foi estatisticamente diferente entre os grupos I e II (4,3±4,8% vs 7,0±7,7% nos grupos I e II, respectivamente, p = 0,13). Entretanto, 85% dos pacientes com taquicardia ventricular apresentavam fibrose à tomografia computadorizada. Maiores densidades de fibrose se correlacionaram com idades mais jovens, com menores frações de ejeção e sexo masculino. Espessura septal >= 30mm se correlacionou à maior massa de fibrose. Houve correlação entre o surgimento de fibrilação atrial e maior porcentual de fibrose do ventrículo esquerdo. Dentre os fatores que se correlacionaram com maior densidade de fibrose, nenhum deles se correlacionou com eventos arrítmicos ventriculares. A associação dos fatores clínicos ou fatores clínicos isolados que motivaram a indicação do implante do cardiodesfibrilador automático não se correlacionou com eventos arrítmicos. Os pacientes do grupo I apresentaram maior diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo e maior diâmetro do átrio esquerdo quando comparado com os pacientes do grupo II (47,7±4,7mm vs 43.1±5,4 mm, p = 0,002 e 47,8±8mm vs 41,5±7,1mm, p = 0,003, respectivamente). Conclusões: 1. A presença de fibrose detectada pela tomografia computadorizada apresenta razoável sensibilidade para identificação de pacientes com risco para taquicardia ventricular; 2. A densidade de fibrose foi similar nos pacientes dos grupos I e II; 3. Pacientes com fibrilação atrial apresentaram maior densidade de fibrose ventricular detectada pela tomografia computadorizada em comparação aos pacientes sem fibrilação atrial; 4. O diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo e o diâmetro atrial esquerdo associaram-se à maior risco de taquicardia ventricular; 5. Os fatores de risco convencionais, associados ou não à fibrose, não se correlacionaram com maior probabilidade de ocorrência de eventos arrítmicos ventriculares.
Título en inglés
Correlation between potentially malignant arrhythmias and fibrosis density detected by cardiac computed tomography in hypertrophic cardiomyopathy patients
Palabras clave en inglés
Computed tomography
Endomyocardial fibrosis
Hypertrophic cardiomyopathy
Implantable cardioverter-defibrillator
Ventricular tachycardia
Resumen en inglés
Risk stratification for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy patients is still challenging. Primary prevention of sudden death with implantable cardioverter-defibrillator is an effective, however, costly and not risk-free method. Patients with implantable cardioverter-defibrillator indicated for primary prevention based on clinical risk factors display low rates of appropriate therapies. Studies evaluating new risk factors are needed seeking to identify who would be mostly at risk of sudden cardiac death, and therefore benefit from cardioverter-defibrillator. Studies have been conducted to establish a correlation between late enhancement and ventricular arrhythmias and sudden cardiac death; however, its clinical applicability is still controversial. Objective: To evaluate if the presence and extension of late enhancement, identified by computed tomography, correlates with the occurrence of ventricular arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy patients. Methods: Patients with hypertrophic cardiomyopathy followed in Electrophysiology and Cardiomyopathies divisions at Dante Pazzanese Institute of Cardiology were included in the study. Patients were divided into two groups: group I composed by those with appropriate therapies (shock or overdrive) or non-sustained ventricular tachycardia; and group II, composed by patients without documented ventricular arrhythmias. Continuous variables were compared using paired t-student test or Wilcoxon test. Categorical variables were analyzed using chi-square test. For data analysis, the SPSS program was used. P values < 0.05 were considered statistically significant. Results: Sixty one patients (mean age 39 ± 15 years, 51% female, average follow up 5.13 ± 3 years) were evaluated. In 91.8%, cardioveter-defibrillator was indicated by primary prevention. During the follow up, five patients (8.2%) had appropriate therapies and 15 (24.6%) presented non-sustained ventricular tachycardia without therapies. Fibrosis density, (including left ventricular mass compromise and percentage) was not statistically different between the groups (4.3±4.8% for group I vs. 7.0±7.7% for group II, p =0.13). However, 85% of patients with ventricular tachycardia had fibrosis on cardiac computed tomography. Larger fibrosis density correlated with younger age, reduced ejection fraction and male gender. Septum >30 mm correlated with fibrosis mass. There was a correlation between atrial fibrillation and higher left ventricular fibrosis percentage. Among the factors that correlated with higher fibrosis density, none of them had correlation with ventricular arrhythmic events. The combination of clinical factors that motivated the implantation of cardioverter-defibrillator did not correlate with arrhythmic events. Patients at group I had larger left ventricular diastolic diameter (47.7±4.7 vs. 43.1±5.4mm, respectively, p= 0.002) and left atrium diameter (47.8±8.2 vs. 41.5±7.1 mm, respectively, p=0.003). Conclusions: 1. The presence of fibrosis detected by cardiac tomography had reasonable sensitivity to identify patients at risk of ventricular tachycardia; 2. Fibrosis density was similar between groups I and II; 3. Patients with atrial fibrillation had more fibrosis density detected by cardiac tomography compared to patients without atrial fibrillation; 4. Left ventricular end diastolic diameter and left atrial diameter correlated with increased risk of ventricular tachycardia; 5. Classical risk factors, associated or not with fibrosis, did not correlate with increased probability of ventricular arrhythmic events.
 
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Fecha de Publicación
2016-10-20
 
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