Introdução: Este estudo aborda o tema de investigações de acidentes do trabalho e as práticas de Saúde e Segurança do Trabalho (SST) de uma empresa ferroviária metropolitana brasileira de transporte de passageiros, confrontados com os resultados encontrados pela intervenção colaborativa das sessões do método MAPA Expandido. Desde 2009, ocorreram 15 acidentes de trabalho fatais nas dependências da empresa, sendo 13 por atropelamento por trem e dois por choque elétrico. Um desses acidentes em 2011, que vitimou três trabalhadores, levou à abertura de um Inquérito Civil Público (ICP) no Ministério Público do Trabalho (MPT) para investigar as condições de SST da empresa. O MPT percebeu ao longo da investigação, que as prescrições legais de SST, que eram exigidas para a organização, que é muito complexa, não conseguiam alcançar os objetivos preventivos, visto que os acidentes fatais continuavam acontecendo. Portanto, o MPT solicitou o auxílio do grupo de pesquisa USP-UNESP para abordar uma metodologia na organização que enxergasse além das prescrições legais. Objetivo: Analisar as práticas de segurança do trabalho de uma empresa ferroviária metropolitana de transporte de passageiros, a fim de contribuir para a disseminação de uma abordagem organizacional. Métodos: Foi realizada uma análise quantitativa de uma amostra de 98 acidentes típicos de trabalho (ocorridos entre 2017 e 2020), dos quais destes, três acidentes graves, um acidente fatal e dois incidentes de alto potencial de gravidade foram selecionados para uma análise qualitativa, totalizando seis eventos indesejados, sendo que destes, cinco foram objeto de investigação em uma comissão de sindicância da empresa. Na análise qualitativa foram utilizados os métodos Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA), e conceitos da Gravata Borboleta, Teoria do Queijo Suíço e Teoria da Atividade Histórico-Cultural (TAHC). Além dessas análises, foram explorados os resultados da investigação que utilizou a metodologia colaborativa do MAPA Expandido com a finalidade de compreender as hipóteses de contradições históricas que auxiliaram na compreensão da ocorrência de um incidente durante a atividade de manutenção da linha férrea. Resultados: Na análise sobre os 98 acidentes, a empresa conclui que dois casos (2,04%) ocorreram exclusivamente pelos atos inseguros dos trabalhadores, 28 casos (28,57%) ocorreram exclusivamente por condições inseguras e 68 casos (69,39%) ocorreram pela combinação de atos e condições inseguras. A organização utiliza a abordagem da segurança comportamental para fazer a análise e tentar prevenir novos acidentes. Foram identificadas cinco hipóteses de contradições que ajudam a entender as ocorrências, sendo a principal delas o fato da empresa intensificar e priorizar a utilização da linha férrea para o setor de circulação dos trens, enquanto a equipe de manutenção não tem tempo suficiente e se expõe a riscos e perigos para conseguir trabalhar na via permanente, o que muitas vezes interfere na confiabilidade do sistema e na produção do serviço. Conclusões: A sindicância, responsável por analisar acidentes graves/fatais e incidentes de alto potencial de gravidade, serve como meio jurídico-defensivo em vez de preventivo, no intuito da empresa se eximir de suas responsabilidades. Nas sindicâncias e em muitos dos relatórios de acidentes feitos pelos profissionais de SST (SESMT), os trabalhadores são culpabilizados pelas ocorrências, ocultando aspectos organizacionais. A gestão da segurança da empresa é voltada para a abordagem centrada no indivíduo e não evoluiu para a abordagem organizacional. A empresa ignora a existência da segurança em ação e apenas preconiza a segurança normatizada, portanto, não há um equilíbrio pertinente entre elas, visto que a gestão leva em consideração apenas o trabalho prescrito. Evidenciou-se que suas práticas de segurança são frágeis e pouco eficientes na prevenção dos acidentes.

Introduction: This study addresses the topic of work accident investigations and Occupational Safety and Health (OSH) practices in a Brazilian metropolitan railway company that provides passenger transportation, in light of the findings resulting from the collaborative intervention of Expanded MAPA method sessions. Since 2009, there have been 15 fatal work accidents within the company premises, with 13 resulting from train collisions and two from electrical shocks. One of these accidents in 2011, which claimed the lives of three workers, led to the opening of a Public Civil Inquiry (PCI) at the Ministry of Public Labor Prosecution (MPLP) to investigate the OSH conditions within the company. Throughout the investigation, the MPLP realized that the legal OSH requirements, which were imposed on the highly complex organization, were unable to achieve the preventive objectives as fatal accidents continued to occur. Therefore, the MPLP sought the assistance of the research group USP-UNESP to adopt a methodology within the organization that would go beyond the legal requirements. Objective: This study aims to analyze the occupational safety practices of a metropolitan passenger railway company, with the purpose of contributing to the dissemination of an organizational approach. Methods: A quantitative analysis was conducted on a sample of 98 typical work accidents that occurred between 2017 and 2020. From this sample, three severe accidents, one fatal accident, and two incidents with high potential severity were selected for qualitative analysis, resulting in a total of six undesirable events. Five of these events were investigated by an internal company inquiry commission. The qualitative analysis employed the Model of Analysis and Prevention of Accidents (MAPA), as well as concepts from the diagram Bow-tie, Swiss Cheese Model and Cultural-Historical Activity Theory (CHAT). Additionally, the findings of an investigation utilizing the collaborative methodology of Expanded MAPA were explored to understand the hypotheses of historical contradictions that contributed to an incident during railway maintenance activities. Results: In the analysis of the 98 accidents, the company concluded that two cases (2.04%) occurred solely due to unsafe acts by the workers, 28 cases (28.57%) occurred solely due to unsafe conditions, and 68 cases (69.39%) occurred as a result of a combination of unsafe acts and conditions. The organization employs a behavioral safety approach to analyze these incidents and attempt to prevent future accidents. Five hypotheses of contradictions were identified to help understand these occurrences, with the primary one being the fact that the company intensifies and prioritizes the use of the railway line for train circulation, while the maintenance team lacks sufficient time and is exposed to risks and dangers in order to carry out work on the track, which often affects the reliability of the system and the service production. Conclusions: The internal inquiry commission, responsible for analyzing severe/fatal accidents and incidents with high potential severity, serves as a legal-defensive mechanism rather than a preventive one, allow with the company seeking to absolve itself of your responsibilities. In these inquiries and in many of the accident reports produced by occupational health and safety professionals, the workers are blamed for the occurrences, thereby concealing organizational aspects. The company's safety management is focused on an individual-centered approach and has not evolved towards an organizational approach. The company disregards the existence of managed safety and only advocates for rule-based safety, resulting in a lack of pertinent balance between the two, as safety management solely considers Work-as-Imagined. It has been evidenced that their safety practices are weak and inefficient in accident prevention.