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Tese de Doutorado
DOI
https://doi.org/10.11606/T.5.2020.tde-23072021-111716
Documento
Autor
Nome completo
Lauro Afonso Côrtes Bogniotti
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2020
Orientador
Banca examinadora
Calderaro, Daniela (Presidente)
Carmona, Maria Jose Carvalho
Nunes Filho, Antonio Carlos Bacelar
Zerati, Antonio Eduardo
Título em português
Avaliação da incidência de depressão hemodinâmica nos pacientes submetidos a angioplastia e endarterectomia de carótidas
Palavras-chave em português
Angioplastia com balão
Barorreflexo
Bradicardia
Endarterectomia das carótidas
Estenose das carótidas
Hipotensão
Resumo em português
Introdução: A cirurgia carotídea é uma possível estratégia para a prevenção do acidente vascular encefálico (AVE) em determinados pacientes, porém o perfil intrínseco de morbidade da operação também deve ser avaliado. Além do risco de infarto do miocárdio e AVE perioperatórios, os pacientes, em virtude de estímulo direto ao seio carotídeo, podem desenvolver hipotensão e/ou bradicardia no pós-operatório, caracterizando-se a "depressão hemodinâmica" (DH), que pode estar associada a desfechos cardiovasculares adversos graves. Objetivo: Estimar a incidência de DH após cirurgia carotídea, identificando seus fatores de risco. De maneira secundária, avaliar a associação entre DH e desfechos cardiovasculares adversos. Métodos: Análise retrospectiva dos prontuários de 220 pacientes submetidos a 237 procedimentos de angioplastia e/ou endarterectomia entre Janeiro de 2014 e Dezembro de 2018 em dois hospitais de nível terciário e quaternário. Depressão hemodinâmica foi definida como a ocorrência de bradicardia ou hipotensão nas primeiras 24h após o procedimento cirúrgico. Considerou-se bradicardia como frequência cardíaca < 50bpm; hipotensão como pressão arterial sistólica (PAS) < 90mmHg ou necessidade de vasopressor contínuo ou queda da PAS >= 20% em relação ao basal. Os eventos cardiovasculares adversos considerados foram infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e morte por causa cardiovascular. Resultados: Em nossa população, 62,0% dos pacientes eram do sexo masculino; a média de idade foi 68,66 anos; 92,4% hipertensos; 42,2% diabéticos; 31,2% portadores de doença arterial coronariana; 48,5% com história pregressa de AVE e 31,2% com estenose carotídea sintomática. Ao todo, foram realizadas 178 endarterectomias (75,10%) e 59 angioplastias (24,90%) carotídeas. A incidência de DH foi 54,4% (hipotensão em 50,2%; bradicardia em 11%; hipotensão e bradicardia em 6,8%). Em relação aos desfechos adversos avaliados, ocorreram em 11% do total de procedimentos, sendo 16 infartos do miocárdio, 14 AVEs e 2 mortes cardiovasculares. Após análise multivariada, os fatores de risco independentes para DH encontrados foram estenose carotídea assintomática (OR: 1,824; IC 95%: 1,014 - 3,280; p = 0,045), angioplastia carotídea (OR: 3,319; IC 95%: 1,675 - 6,576; p = 0,001) e hipotensão ou bradicardia no intraoperatório (OR: 2,144; IC 95%: 1,222 - 3,762; p = 0,008). Apenas a DH com necessidade de uso de vasopressor contínuo no pós- operatório esteve associada a desfechos cardiovasculares adversos (OR: 5,504; IC 95%: 1,729 - 17,529; p = 0,004). Conclusões: A incidência de DH é alta e é influenciada pela técnica cirúrgica, pela presença de sintomas decorrentes da estenose carotídea e pela ocorrência de hipotensão ou bradicardia no intraoperatório. Acreditamos que o tratamento imediato da DH oferecido rotineiramente aos pacientes possa explicar a ausência de correlação com os desfechos adversos cardiovasculares pesquisados, tendo sido detectada associação apenas no subgrupo mais extremo da Depressão Hemodinâmica que necessitou de infusão contínua de vasopressor. Destarte, reforça-se a necessidade de monitorização cardiovascular nas primeiras 24 horas após cirurgia carotídea como prática habitual.
Título em inglês
Assessment of hemodynamic depression incidence after carotid endarterectomy and stenting
Palavras-chave em inglês
Angioplasty, balloon
Baroreflex
Bradycardia.
Carotid stenosis
Endarterectomy carotid
Hypotension
Resumo em inglês
Background: Although carotid surgery can improve stroke prevention in selected patients, its intrinsic morbidity must be considered. Besides the perioperative risk of myocardial infarction and stroke, patients may develop hypotension and/or bradycardia due to direct carotid sinus stimuli after surgery, characterizing haemodynamic depression (HD), which may be associated to severe cardiovascular outcomes. Purpose: Evaluate the incidence of HD after carotid surgery and identify its risk factors. Secondarily, assess the association between HD and cardiovascular events. Methods: Retrospective analysis of 220 charts (237 surgical procedures) of patients submitted to carotid surgery between January 2014 and December 2018 in two tertiary hospitals. Haemodynamic depression was defined as the presence of bradycardia or hypotension in the first 24h after the surgical procedure. Bradycardia was defined as heart rate < 50bpm; hypotension as systolic blood pressure (SBP) < 90mmHg or continuous use of vasopressors or a drop in SBP >= 20% compared to preoperative values. Myocardial infarction, stroke and cardiovascular death were the adverse events registered. Results: Demographic characteristics: 62.0% male; mean age 68.66 years; 92,4% hypertensive; 42.2% diabetic; 31.2% coronary heart disease patients; 48.5% had a past medical history of stroke and 31.2% had symptomatic carotid stenosis. Overall, 178 endarterectomies and 59 endovascular procedures were performed. The incidence of HD was 54.4% (hypotension in 50.2%, bradycardia in 11.0% and hypotension and bradycardia in 6.8%). Cardiovascular events occurred in 11% of procedures: 16 myocardial infarctions, 14 strokes and 2 deaths. The independent predictors of HD were asymptomatic carotid stenosis (OR: 1.824; CI 95%: 1.014 - 3.280; p = 0.045), endovascular surgery (OR: 3.319; CI 95%: 1.675 - 6.576; p = 0.001) and intraoperative hypotension or bradycardia (OR: 2.144; CI 95%: 1.222 - 3.762; p = 0.008). Hypotension requiring continuous vasopressor infusion was the only factor associated to adverse cardiovascular events (OR: 5,504; CI 95%: 1,729 - 17,529; p = 0,004). Conclusions: The incidence of HD is high and influenced by the surgical technique, symptomatic repercussion of the carotid stenosis and intraoperative hypotension or bradycardia. We believe that the prompt treatment of HD in our routine assistance may explain why we did not find correlation between Hemodynamic Depression and cardiovascular events, although there was an association with adverse events on the subgroup with extreme DH that required continuous infusion of vasopressors after surgery. Hence, we reinforce the need of cardiovascular monitoring in the first 24h after carotid surgery as a routine.
 
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Data de Publicação
2021-07-23
 
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