Tese de Doutorado

INTRODUÇÃO: A lesão renal aguda figura entre as mais incidentes disfunções orgânicas no pós-operatório de transplante hepático, sendo associada à maior tempo de internação hospitalar, pior sobrevida do enxerto hepático e maior mortalidade. Estudos fisiológicos e coortes retrospectivas sugerem que uma PAM mais elevada no pós-operatório de transplante hepático pode resultar em menor incidência de disfunção renal aguda, mas até a presente data não existem ensaios clínicos randomizados que testem esta hipótese. OBJETIVO: O objetivo principal é avaliar o impacto de uma estratégia de otimização pressórica nas primeiras 24 horas de pós-operatório buscando níveis mais elevados de PAM (85-90mmHg) em comparação ao alvo usual (PAM 65-70mmHg) na prevenção da disfunção renal aguda em 7 dias após o transplante hepático. MÉTODOS: O LIVER-PAM foi um ensaio clínico randomizado e controlado realizado na UTI do serviço de gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Entre 27 de Agosto de 2021 e 5 Dezembro de 2023, 174 pacientes foram randomizados para um alvo de PAM 85-90mmHg versus 65-70mmHg nas 24 horas iniciais do pós operatório. O desfecho primário foi a incidência de disfunção renal aguda em 7 dias de pós-operatório, sendo ainda avaliados alguns desfechos secundários como Major Kidney Adverse Events em 28 dias (MAKE28), mortalidade em 28 dias e terapia renal substitutiva em 7 dias. RESULTADOS: Ao final de 7 dias não houve diferença no desfecho primário de disfunção renal aguda entre os grupos, com incidência de 62 pacientes no grupo intervenção (69,7%) e 59 no grupo controle (69,4%), RR 1.00, IC 95%, 0.82-1.22, p=0.971. A análise dos desfechos secundários revelou uma diferença estatisticamente significativa no desfecho de MAKE28, com incidência de 56,17% no grupo intervenção e 72,9% no grupo controle (RR 0.77, IC 95%, 0.61-0.96, valor p 0.021). Os desfechos de terapia substitutiva renal, mortalidade em 28 dias, retransplante, tempo de internação e sangramento grave foram semelhantes entre os grupos. CONCLUSÃO: A estratégia de buscar níveis de PAM entre 85-90 mmHg nas primeiras 24 horas do pós-operatório de transplante hepático frente ao cuidado habitual de PAM 65-70 mmHg não resultou em menor incidência de disfunção renal aguda em 7 dias

INTRODUCTION: Acute kidney injury is among the most common organic dysfunctions in the postoperative period of a liver transplantation, being associated with longer hospital stays, worse liver graft survival and a higher mortality. Physiological studies and retrospective cohorts suggest that a higher MAP in the postoperative period of liver transplantation may result in a lower incidence of acute renal dysfunction, nonetheless no randomized clinical trials has tested this hypothesis previously. OBJECTIVES: To evaluate the impact of a pressure optimization strategy in the first 24 postoperative hours aiming for a higher MAP level (85 - 90mmHg) compared to usual target (MAP 65 - 70mmHg) on the incidence of acute renal dysfunction in the first 7 days after liver transplantation. METHODS: LIVER-PAM was a randomized, controlled and open clinical trial carried out at the ICU of the gastroenterology service at the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo (USP). Between August 27, 2021 and December 5, 2023, 174 adult patients admitted at the ICU for post-operative care after liver transplantation were randomized to a target MAP of 85 - 90mmHg versus 65 - 70mmHg for the initial 24 hours after surgery. The primary outcome was the incidence of acute renal dysfunction in the first 7 postoperative days, with some secondary outcomes being also evaluated, such as Major Kidney Adverse Events within 28 days (MAKE28), mortality within 28 days and renal replacement therapy within 7 days. RESULTS: At the end of 7 days, there was no difference in the primary outcome of acute kidney injury between the groups, with an incidence of 62 patients in the intervention group (69.7%) and 59 in the control group (69.4%), RR 1.00, 95% CI, 0.82-1.22, p=0.971. Regarding secondary outcomes, MAKE28 was lower in the intervention group, with an incidence of 56,17% versus 72,9% in the control group (RR 0.77, 95% CI, 0.61-0.96, p=0.021); The need for renal replacement therapy, mortality at 28 days, retransplantation, length of stay and severe bleeding were similar between the groups. CONCLUSIONS: The strategy of aiming MAP levels between 85-90 mmHg in the first 24 hours after liver transplant surgery compared to the usual care of MAP 65-70 mmHg did not result in a lower incidence of acute renal dysfunction within 7 days