INTRODUÇÃO: As transições demográfica e epidemiológica e o aumento em alta escala de pessoas idosas com doenças crônico-degenerativas requerem incremento das políticas públicas. Os planos de cuidados compõem estratégias utilizadas para a organização do cuidado e são considerados norteadores para o cuidado integrado ao idoso. Os planos auxiliam na superação do cuidado fragmentado, pois apoiam a assistência integral e contínua. OBJETIVO GERAL: Identificar e analisar percepções de profissionais inseridos em equipes interdisciplinares, atuantes na Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa (RASPI) na Região de Cidade Ademar, no município de São Paulo, nos âmbitos da Saúde e da Assistência Social, acerca dos desafios para a gestão de planos de cuidados a idosos e das possibilidades de superação. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1) Identificar o trabalho desenvolvido para atendimento aos idosos nos âmbitos da Saúde e da Assistência Social na RASPI/Cidade Ademar; 2) Mapear desafios referidos pelos participantes para elaboração e para gestão de planos de cuidados a idosos; 3) Conhecer e analisar as percepções dos profissionais sobre possibilidades de enfrentamento e superação de desafios para a elaboração e gestão de planos de cuidados a idosos. METODOLOGIA: Optou-se por desenvolver pesquisa de natureza quanti-qualitativa exploratória e descritiva, com triangulação metodológica e de dados. Foram realizados estudos em literatura e em documentos e pesquisa de campo, na qual foi utilizado questionário on-line e Grupo Focal. Participaram 14 sujeitos do preenchimento do questionário e 13, do Grupo Focal. Os dados da pesquisa foram organizados e analisados conforme categorias temáticas. RESULTADOS: Os desafios elencados pelos profissionais e organizados nos níveis de cuidado micro, meso e macro evidenciam a necessidade da integração múltipla e da retroalimentação equilibrada desses níveis. No nível micro, foram listadas dificuldades intrínsecas e extrínsecas ao idoso, relacionadas ao autocuidado. Para esse nível, apontaram-se estratégias como fortalecimento do autocuidado dos idosos e dos familiares, aproximação à rede familiar, discussões em rede intersetorial e melhoria na efetivação de políticas públicas. No nível meso, foram apontados despreparo de profissionais para compreensão e atendimento de qualidade, dificuldade na comunicação entre as equipes e insuficiência de recursos. Foram mencionadas estratégias, como oferta adequada de educação permanente e sensibilização sobre o envelhecimento e velhice de todos os trabalhadores, avanço na comunicação e no trabalho em equipe e provimento de recursos físicos, humanos e materiais. No nível macro, foram mencionados como desafios: escassa efetivação das políticas públicas, dificuldade de diálogo intersetorial devido a limites das redes, falta de vagas nos serviços, ausência de algumas políticas específicas e deficit na acessibilidade global. Nesse sentido, a potencialização das políticas públicas foi uma das maiores estratégias referidas. CONCLUSÃO: Assim, a falta de retroalimentação equilibrada entre os níveis de cuidado tem contribuído, na região de estudo, para exclusão e entraves à efetivação de direitos, proteção e dignidade aos idosos. Os resultados deste estudo reforçam a importância da evolução das políticas sociais e do apoio da gestão para diálogo entre todos os atores envolvidos, a fim de promover o cuidado integral aos idosos

INTRODUCTION: The demographic and epidemiological transition and a large-scale upscaling of elderly people with chronic degenerative diseases require increase in public policies. Care plans compose strategies used in the caring organization, and are considered as guiding for the integrated care to the elderly. The plans help overcome the fragmented care, since it supports the comprehensive and continued assistance. GENERAL OBJECTIVE: identify and analyze the perceptions from the professionals inserted in interdisciplinary teams working in the Elderly Healthcare Network Cidade Ademar zone / Municipality of São Paulo in Health and Social Assistance sphere regarding the challenges to plan management of elderly care and possibilities of overcoming. SPECIFIC OBJECTIVES: 1) Identify the work developed to attend the elderly in Health and Social Assistance sphere in RASPI/Cidade Ademar; 2) Map challenges that were referred by the participants to elaborate and manage caring plans for the elderly; 3) Get to know and analyze the perceptions from the professionals related to the possibility of facing and overcoming of challenges to elaborate and manage care plans for the elderly. METHODOLOGY: it was opted to develop a quantitative and qualitative exploratory and descriptive research with methodological and data triangulation. Literature and document studies, as well as field research, have been conducted, in which an online questionnaire and Focal Group have been employed. Fourteen subjects from the questionnaire and thirteen from the Focal Group participated. The research data were organized and analyzed according to theme categories. RESULTS: the challenges listed by the professionals and organized at micro, meso and macro care levels highlight the necessity of the multiple integration and balanced feedback of these levels. At the micro level, they enumerated intrinsic and extrinsic difficulties to the elderly and related to the self-care. To this level, they pointed out strategies such as: self-care strengthening of the elderly and family members, approaching to family network, discussions in intersectoral network and improvement in the effectuation of public policies. At the meso level, it was pointed out the unpreparedness of the professionals to understand and quality service, difficulty in communication among the teams and insufficiency of resources. Strategies were mentioned such as adequate offering of Permanent Education, and raising awareness about aging and old age of all the workers, advancement in communication, team work and provision of physical, human and material resources. At the macro level, it was mentioned as challenges: scarce implementation of public policies, difficulty in intersectoral dialogue due to network limitations, lack of vacancies in the services, absence of some specific policies and deficit in global accessibility. In this sense, the enhancement of public policies was one of the greatest referred strategies. CONCLUSION: The lack of well-balanced feedback among the levels of care has contributed in study region to the exclusion and obstacle to the implementation of rights, protection and dignity to the elderly. The results of this study reinforce the importance of the development of the social policies, and the management support for the dialogue among all the actors involved in the promotion of comprehensive care for the elderly