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Thèse de Doctorat
DOI
https://doi.org/10.11606/T.5.2021.tde-09112021-095718
Document
Auteur
Nom complet
Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen
Adresse Mail
Unité de l'USP
Domain de Connaissance
Date de Soutenance
Editeur
São Paulo, 2021
Directeur
Jury
Park, Marcelo (Président)
Nassar Junior, Antonio Paulo
Ranzani, Otavio Tavares
Salluh, Jorge Ibrain Figueira
Titre en portugais
Associação entre o uso de ventilação não-invasiva comparada à ventilação mecânica invasiva com a mortalidade hospitalar de pacientes muito idosos admitidos por pneumonia em unidades de terapia intensiva: estudo de coorte retrospectiva
Mots-clés en portugais
Idoso de 80 anos ou mais
Idoso fragilizado
Insuficiência respiratória
Pneumonia
Unidades de terapia intensiva
Ventilação não invasiva
Resumé en portugais
Pacientes muito idosos, definidos por terem 80 anos ou mais de idade, tem sido admitidos com frequência cada vez maior em unidades de terapia intensiva (UTI). Uma das causas mais comuns de admissão é a pneumonia adquirida na comunidade (PAC), para qual a estratégia de ventilação a ser utilizada em pacientes que evoluem com insuficiência respiratória não é completamente definida. Nesta tese, avaliamos, nessa população, se a ventilação não-invasiva (VNI) como estratégia inicial de tratamento seria benéfica quanto à mortalidade hospitalar se comparada a uma estratégia inicial de ventilação mecânica invasiva (VMI). Foi feita análise secundária de uma coorte prospectiva de um banco de dados administrativo de 11 UTIs de uma rede privada de serviços de saúde (2009 a 2012). Extraímos para análise os pacientes muito idosos e identificamos aqueles que foram admitidos por PAC. Para análise estatística, utilizamos modelos de regressão logística para avaliar a associação entre a estratégia inicial de ventilação mecânica (VNI vs. VMI) e mortalidade hospitalar, ajustando para variáveis de confusão. Também avaliamos modificação de efeito com termos de interação em subgrupos pré-especificados de interesse clínico. De 678 pacientes muito idosos admitidos com PAC, 369 necessitaram de VNI ou VMI: 232 (63%) receberam inicialmente VNI e 137 (37%) foram submetidos à VMI como estratégia ventilatória inicial. Os pacientes submetidos à VMI eram mais graves à admissão (SOFA mediano 8 vs. 4). A mortalidade hospitalar foi de 49% (114) para o grupo VNI e de 66% (90) para o grupo VMI. Na comparação VNI vs. VMI (referência), a razão das chances (RC) não ajustada foi de 0,50 (IC 95%: 0,330,78; p=0,002). Esta associação foi sujeita a viés de confusão por características antecedentes e pelo SOFA não-respiratório (RCaj = 0,70; IC 95% = 0,411,20; p=0,196). O modelo completamente ajustado, incluindo adicionalmente relação Pao2/Fio2, pH and Paco2, resultou em uma RCaj de 0,81 (IC 95% = 0,461,41; p=0,45). Não houve evidência de modificação de efeito entre subgrupos de interesse clínico, como relação Pao2/Fio2 <= 150 (pint = 0,30), acidose respiratória aguda (pint = 0,42) e SOFA não-respiratório >= 4 (pint = 0,53). Com base nesses resultados, conclui-se que, em uma população brasileira, o uso da VNI não foi associado a uma menor mortalidade hospitalar quando comparada à VMI como estratégia inicial de ventilação mecânica em pacientes muito idosos, críticos, admitidos por pneumonia em insuficiência respiratória, porém o estudo também não demonstrou maior risco de morte com o uso da VNI. Por fim, os principais fatores de confusão nessa associação foram a gravidade da disfunção respiratória e das disfunções orgânicas extrapulmonares
Titre en anglais
Association between noninvasive ventilation compared to invasive mechanical ventilation and hospital mortality among very elderly patients admitted for pneumonia in intensive care units: retrospective cohort study
Mots-clés en anglais
Aged 80 and over
Frail elderly
Intensive care units
Pneumonia, Noninvasive ventilation
Respiratory insufficiency
Resumé en anglais
Very old patients ( 80 years-old, VOP) are increasingly admitted to intensive care units (ICUs). Community-acquired pneumonia (CAP) is a common reason for admission and the best strategy of support for respiratory failure in this scenario is not fully known. We evaluated whether noninvasive ventilation (NIV) would be beneficial compared to invasive mechanical ventilation (IMV) regarding hospital mortality. We performed a secondary analysis of a prospective multicenter database of critically ill patients from 11 Brazilian ICUs of a private healthcare network from 2009 through 2012. Our cohort comprised VOPs admitted with CAP. We used logistic regression models to evaluate the association between the initial ventilatory strategy (NIV vs. IMV) and hospital mortality adjusting for confounding factors. We evaluated effect modification with interaction terms in pre-specified sub-groups. Out of 678 VOPs admitted for CAP, 369 presented with respiratory failure and used NIV or IMV: 232 (63%) received NIV and 137 (37%) received IMV as initial ventilatory strategy. IMV patients were sicker at baseline (median SOFA 8 vs. 4). Hospital mortality was 49% (114) for NIV and 66% (90) for IMV. For the comparison NIV vs. IMV (reference), the crude odds ratio (OR) was 0.50 (95%CI, 0.330.78, p=0.002). This association was largely confounded by antecedent characteristics and non-respiratory SOFA (adjOR = 0.70, 95%CI, 0.411.20, p=0.196). The fully adjusted model, additionally including Pao2/Fio2 ratio, pH and Paco2, yielded an adjOR of 0.81 (95%CI, 0.46 1.41, p=0.45). There was no strong evidence of effect modification among relevant subgroups, such as Pao2/Fio2 ratio <=150 (pint = 0.30), acute respiratory acidosis (pint = 0.42) and non-respiratory SOFA >= 4 (pint = 0.53). From these, we conclude that NIV was not associated with lower hospital mortality when compared to IMV in critically ill VOP admitted with CAP, but there was no strong signal of harm from its use. Furthermore, the main confounders of this association were both the severity of respiratory dysfunction and of extra-respiratory organ failures
 
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Date de Publication
2021-11-11
 
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