INTRODUÇÃO: O real impacto do posicionamento do paciente para nefrolitotripsia percutânea (NLP) não é totalmente compreendido e permanece controverso na literatura científica. Nas comparações de posicionamento para tratamento de cálculos simples, as técnicas nas posições prona e supina parecem semelhantes, mas não há consenso ou dados de qualidade para afirmar se uma técnica é superior a outra no tratamento de cálculos renais complexos, em que cirurgias são mais longas e com maiores taxas de complicação. OBJETIVO: Comparar os resultados da NLP em posição supina (SUP) e da NLP em posição prona (PRO) para o tratamento de cálculos complexos. MÉTODOS: Um ensaio clínico randomizado de não inferioridade foi realizado. Os critérios de inclusão foram pacientes com mais de 18 anos com cálculos complexos [definidos como Guy's Stone Score (GSS) 3 ou 4]. SUP foi realizada na posição Barts Flank Free com acesso preferencial pelo cálice inferior e PRO foi realizada na posição ventral clássica com acesso preferencial pelo cálice superior. Excluindo o posicionamento e o cálice de entrada, todos os parâmetros cirúrgicos foram idênticos. O desfecho primário foi a comparação da taxa de sucesso imediata (ausência de fragmentos > 4 mm na tomografia realizada no primeiro pós-operatório). O desfecho secundário foi a comparação final da taxa livre de cálculos (nenhum fragmento na tomografia computadorizada do nonagésimo pós-operatório). Também comparamos as variáveis demográficas [sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), escore ASA, GSS], variáveis operatórias (número de punções, acesso supracostal, tempo operatório, tempo de nefroscopia, tempo de internação) e segurança (complicações intra e pós-operatórias). P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS: No total, 112 pacientes foram randomizados. As características demográficas e basais foram comparáveis. A taxa de sucesso imediata foi semelhante entre PRO e SUP (57,1% VS. 62,5%, respectivamente, p = 0,563; IC 95%: 50,1% -69,0%). A diferença observada entre os grupos foi de -5,4%, inferior ao limite predefinido de 15%, e SUP foi considerada não inferior à PRO. SUP teve um tempo operatório menor (117,9 ± 39,1 vs. 147,6 ± 38,8; p < 0,001, minutos). PRO teve uma taxa maior de complicações torácicas (14,3% vs. 3,6%; p = 0,045) e Clavien 3 (14,3% vs. 3,6%; p = 0,045) e um tempo de internação mais longo [mediana (mín-máx) 45,4 h (30,2 - 238,2) vs. 43,3 h (20,3 - 165,0), p = 0,049]. CONCLUSÕES: Neste estudo randomizado, o posicionamento do paciente durante o PCNL para cálculos renais complexos não afetou as taxas de sucesso; consequentemente, tanto a posição supina como a prona podem ser adequadas para tratar tais casos. Além disso, o posicionamento supino pode estar associado a uma menor taxa de complicações de alto grau do que em posição ventral

INTRODUCTION: The real impact of patient positioning for percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) is not completely understood and remains controversial in the scientific literature. In the positioning comparisons for treatment of simple stones, the techniques in the prone and supine position seem similar, but there is a lack of consensus or quality data to affirm whether one technique is superior to another in the treatment of complex kidney stones, in which the surgeries that are longer and with higher complication rates. OBJECTIVE: To compare the outcomes of supine PCNL (SUP) versus prone PCNL (PRO) for the treatment of complex stones. METHODS: A noninferior randomized controlled trial was performed. Inclusion criteria were patients over 18 years old with complex stones [defined as Guys Stone Score (GSS) 3 or 4].SUP was performed in the Barts flank-free position through a preferential access in the inferior calyx, and PRO was performed in the classic position through a preferential access in the superior calyx. Excluding positioning and the entrance calyx, all surgical parameters were identical. The primary outcome was the immediate success rate (ISR: absence of >4mm fragments on the computed tomography on the POD1) comparison. The secondary outcome was the final stone-free rate (SFR: no fragments on the POD90 CT scan) comparison. We also compared demographic variables [sex, age, body mass index (BMI), ASA score, GSS], operative variables (number of punctures, supracostal access, operative time, nephroscopy time, hospitalization time), and safety (intra- and postoperative complications). P < 0.05 was considered statistically significant. RESULTS: In total, 112 patients were randomized. Demographic and baseline characteristics were comparable. The ISR was similar between PRO and SUP (57.1% vs. 62.5%, respectively, p = 0.563; 95% CI: 50.1% - 69.0%). The difference observed between the groups was -5.4%, which was lower than the predefined 15% limit, and SUP was considered non inferior to PRO. SUP had a lower operative time (117.9 ± 39.1 vs 147.6 ± 38.8; p < 0.001, minutes). PRO had a higher rate of thoracic (14.3% vs. 3.6%; p=0.045) and Clavien 3 (14.3% vs. 3.6%; p = 0.045) complications and a longer hospital stay [median (min-max) 45.4 h (30.2 - 238.2) vs. 43.3 h (20.3 165.0), p = 0.049]. CONCLUSIONS: In this randomized study, patient positioning during PCNL for complex kidney stones did not affect success rates; consequently, both supine and prone positions may be suitable to treat such cases. Moreover, supine positioning may be associated with a lower high-grade complication rate than prone positioning