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Thèse de Doctorat
DOI
10.11606/T.5.2010.tde-01022011-165044
Document
Auteur
Nom complet
Rogerio Luiz da Rocha Videira
Adresse Mail
Unité de l'USP
Domain de Connaissance
Date de Soutenance
Editeur
São Paulo, 2010
Directeur
Jury
Vieira, Joaquim Edson (Président)
Ashmawi, Hazem Adel
Benseñor, Fabio Ely Martins
Cavalcanti, Ismar Lima
Potério, Glória Maria Braga
Titre en portugais
Acurácia diagnóstica, análise da decisão e heurísticas relacionadas à decisão clínica intuitiva de usar antagonista de bloqueador neuromuscular
Mots-clés en portugais
Agentes não despolarizantes neuromusculares/efeitos adversos
Engenharia humana
Erros de diagnóstico
Inovação organizacional
Técnicas de apoio para a decisão
Resumé en portugais
INTRODUÇÃO: A curarização residual está associada a maior risco de morte após anestesia. Erros diagnósticos após o uso de bloqueador neuromuscular (BNM) estão relacionados com prevalência de 65-88% de curarização residual pré-extubação traqueal (CRPE). Esse estudo analisou a decisão clínica intuitiva de usar antagonista de BNM antes da extubação traqueal. MÉTODOS: Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, a decisão clínica dos anestesiologistas da nossa instituição foi auditada em 150 pacientes. A participação foi voluntária e anônima. As decisões, como se fossem resultados de um teste diagnóstico, foram comparadas à aceleromiografia, com TOF < 0,9 definido como CRPE. Uma árvore de decisão foi estruturada para comparar as diferentes estratégias e uma pesquisa sequencial (Delphi), realizada entre 108 anestesiologistas, extraiu as heurísticas (regras simplificadoras) mais usadas. RESULTADOS: A prevalência de CRPE foi de 77%. A intuição clínica apresentou sensibilidade de 0,35 (0,23-0,49) e especificidade de 0,80 (0,54- 0,94) para CRPE (P= 0,0001). Em uma escala de 0-10 a utilidade esperada da intuição foi menor do que sempre antagonizar (4,1 + 4,4 vs. 8,4 + 3,0, P< 0,05). As heurísticas mais proeminentes foram O intervalo desde a última dose de BNM foi curto e O padrão respiratório está inadequado, citadas por 73% e 71% dos anestesiologistas, respectivamente. Uma hora após dose única de atracúrio comparada ao rocurônio, 69,3% vs. 47,1% (P= 0,0035) dos anestesiologistas não usam antagonista antes da extubação traqueal. Os anestesiologistas têm a percepção de que a prevalência de curarização residual clinicamente significativa é maior na prática dos seus colegas do que na sua própria prática clínica (razão de chances 7,8 (3,8-16,2) P< 0,0001). CONCLUSÕES: A intuição clínica não deve ser usada para descartar a presença de curarização residual. Sempre usar o antagonista é uma estratégia melhor do que usar a intuição clínica para decidir. Os anestesiologistas tomam a decisão intuitiva baseados em uma previsão da duração dos efeitos do BNM e no julgamento qualitativo da adequação do padrão respiratório do paciente. Eles se consideram mais capacitados para evitar a curarização residual do que os colegas. Demonstram confiança excessiva na própria capacidade de prever a duração de ação do BNM e de descartar intuitivamente a presença de CRPE
Titre en anglais
Diagnostic accuracy, decision analysis and heuristics related to the clinical intuitive decision of using antagonist of neuromuscular blocking agents
Mots-clés en anglais
Decision support techniques
Diagnostic errors
Human engineering
Neuromuscular nondepolarizing agents/adverse effects
Organizational innovation
Resumé en anglais
BACKGROUND: Residual curarization is associated with a higher risk of death after anesthesia. Diagnostic errors after the use of neuromuscular blocking agents (NMBA) are related to 65-88% prevalence of preextubation residual curarization (PERC). This study analyzed the clinical intuitive decision of antagonizing NMBA before tracheal extubation. METHODS: After IRB approval, this clinical decision was audited in 150 patients. Participation in the study was voluntary and anonymous. Decisions, as if a diagnostic test, were compared to acceleromyography, with TOF<0.9 defined as PERC. A decision tree was structured to compare different decision strategies. A sequential survey (Delphi) was conducted among 108 anaesthesiologists to elicit the most frequently used heuristics (rules of thumb). RESULTS: PERC prevalence was 77%. Clinical intuition presented sensitivity of 0.35 (0.23-0.49) and specificity of 0.80 (0.54-0.94) (P=0.0001). In a 0-10 rating scale, expected utility of intuition was lower than always antagonize all patients (4.1 + 4.4 vs. 8.4 + 3.0, P<0.05). The most salient heuristics were Short interval since the last NMBA dose and Breathing pattern is inadequate stated by 73% and 71% of the anesthesiologists, respectively. One hour after a single dose of atracurium compared with rocuronium, 69.3% vs. 47.1% (P= 0.0035) of the anesthesiologists do not use antagonist before tracheal extubation. They perceive that prevalence of clinically significant residual curarization is higher in their colleagues practice than in their own clinical practice (odds ratio 7.8 (3.8- 16.2), P< 0.0001). CONCLUSIONS: Clinical intuition should not be used to rule out residual curarization. Routine antagonism is a better strategy than the use of clinical intuition to make this decision. Clinicians make this intuitive decision based on a forecast of the duration of the effects of NMBA and on a qualitative judgement about the adequacy of the patients breathing pattern. They consider themselves more capable of avoiding residual curarization than their colleagues. They are overconfident in their own capacity to predict NMBA duration and intuitively rule PERC out
 
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Date de Publication
2011-02-02
 
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