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Tese de Doutorado
DOI
https://doi.org/10.11606/T.5.2021.tde-13122021-142049
Documento
Autor
Nome completo
Yuri Costa Sarno Neves
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2021
Orientador
Banca examinadora
Chammas, Maria Cristina (Presidente)
Duarte, Paulo Schiavom
Shigueoka, David Carlos
Ajzen, Sergio Aron
Título em português
Avaliação ultrassonográfica de pacientes com febre amarela grave na fase aguda e na convalescença
Palavras-chave em português
Abdome
Febre amarela
Fígado
Injúria renal aguda
Técnicas de imagem por elasticidade
Ultrassonografia
Resumo em português
Introdução: A febre amarela (FA) é uma doença hemorrágica causada por um arbovírus endêmico na América do Sul, com surtos recentes nos últimos anos. No Brasil, a epidemia recente entre dezembro de 2017 e abril de 2018 resultou em muitos óbitos, principalmente por febre hemorrágica grave, com hepatite aguda, insuficiência renal aguda, coagulopatia e choque circulatório. Não há estudos sobre os achados de imagem nesta doença e seus efeitos tardios no parênquima hepático. Objetivos: Descrever os achados de ultrassonografia (US) abdominal de pacientes com FA aguda grave, relacionando-os com dados clínicos e laboratoriais, e determinar a frequência e o grau de fibrose hepática dos sobreviventes na convalescência com base na US com avaliação por elastografia baseada na onda de cisalhamento (SWE). Métodos: Este é um estudo combinado com dois braços - primeiro, uma coorte retrospectiva entre janeiro e abril de 2018 com pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) com FA grave confirmada por reação em cadeia da polimerase. US abdominal à beira do leito foi realizada 48 horas após a admissão. As imagens foram analisadas independentemente por dois radiologistas. Os exames laboratoriais foram coletados em até 12 horas após a aquisição das imagens. Em um segundo momento, uma investigação de coorte de acompanhamento foi realizada com pacientes sobreviventes por meio de varreduras de SWE realizadas 6 meses após o início dos sintomas. A regressão logística multivariada foi realizada para identificar preditores de óbito em 30 dias. Todos os testes foram bicaudais e os valores finais de p abaixo de 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados: Publicação 1: 46 pacientes foram avaliados com US à beira do leito na UTI. Os exames laboratoriais mostraram níveis séricos elevados de aspartato aminotransferase, bilirrubina total e creatinina (5319 U/L, 6,2 mg/dL e 4,3 mg/dL, respectivamente). 26/46 (56,5%) pacientes morreram dentro de 30 dias da admissão (mediana de 5 dias; intervalo interquartil: 2-9 dias). A mediana de tempo entre o início dos sintomas e a US foi de 7 dias. Os achados ultrassonográficos mais frequentes foram: espessamento da parede da vesícula biliar (80,4%), aumento da ecogenicidade do córtex renal (71,7%), aumento da ecogenicidade do parênquima hepático (65,2%), líquido perirrenal (52,2%), ascite (30,4%). O aumento da ecogenicidade renal foi associado ao óbito em 30 dias (84,6% versus 55,0%; p = 0,046) e mostrou-se um preditor independente deste desfecho após a análise multivariada (OR: 10,89; p = 0,048). Publicação 2: 18 pacientes sobreviventes foram avaliados com SWE 6 meses após o início dos sintomas (mediana de tempo de 185 dias; intervalo interquartil: 180-191 dias). A mediana de rigidez hepática (do inglês liver stiffness, LS) foi de 5,3 (4,6 - 6,4) kPa. 2/18 (11,1%) foram classificados como Metavir F2, 1/18 (8,3%) como F3 e 1/18 (8,3%) como F4; esses dois últimos pacientes apresentavam características de congestão hepática cardiogênica na análise Doppler. Nenhum paciente tinha história de doença hepática ou alterações morfológicas de cirrose no modo de escala de cinza. A insuficiência cardíaca foi associada à LS aumentada (p = 0,024) e fibrose significativa ( F2; p = 0,039). Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mostraram tendência de associação com maiores valores de LS (p = 0,063 e p = 0,066, respectivamente); SAPS-3 na admissão à UTI apresentou tendência semelhante com fibrose significativa ( F2; medianas de 71 versus 47; p = 0,053). LS foi significativamente correlacionada com idade ( = 0,497, p = 0,036) e alanina aminotransferase na admissao ( = -0,507, p = 0,032). Nenhum paciente dos 7 que receberam sofosbuvir apresentou fibrose hepática 6 meses após o início dos sintomas versus 4/11 (36,4%) individuos F2 no grupo que nao recebeu o medicamento (p = 0,119). Discussão e Conclusão: Este é o primeiro estudo a descrever os achados de imagem em pacientes com FA. Encontramos achados reprodutíveis de US abdominal na FA aguda grave, em órgãos envolvidos na fisiopatologia da doença (efeitos diretos da infecção viral), que podem se relacionar com a gravidade e o prognóstico de pacientes de UTI. O aumento da ecogenicidade renal foi independentemente associado a óbito em 30 dias. Também encontramos baixa frequência de fibrose hepática durante o acompanhamento. A idade e a insuficiência cardíaca foram associadas ao aumento do LS na convalescença; SAPS-3 elevado também pode estar relacionado à fibrose hepática neste período. Assim, a US é uma ferramenta valiosa durante a fase aguda da FA grave e também pode ter um papel no acompanhamento de pacientes com idade e / ou comorbidades após a alta hospitalar. Em conclusão, este trabalho contribui para o nosso conhecimento sobre a história natural e as alterações e imagem desta doença rara
Título em inglês
Ultrasound evaluation of patients with severe yellow fever in the acute fase and convalescence
Palavras-chave em inglês
Abdomen
Acute kidney injury
Elasticity imaging techniques
Liver
Ultrasonography
Yellow fever
Resumo em inglês
Introduction: Yellow fever (YF) is a hemorrhagic disease caused by an arbovirus endemic in South America, with recent outbreaks in the last years. In Brazil, the recent epidemic between December 2017 and April 2018 resulted in many deaths, mainly due to severe hemorrhagic fever, with acute hepatitis, acute renal failure, coagulopathy and circulatory shock. There are no studies regarding imaging findings in this disease and its late-term effects on liver parenchyma. Objectives: Describe the abdominal ultrasonography (US) findings of patients with severe acute YF, relating them to clinical and laboratory data, and to determine the frequency and grade of liver fibrosis in convalescent survivors based on US with shear-wave elastography (SWE) evaluation. Methods: This is a combined study with two arms first, a retrospective cohort between January and April 2018 with patients admitted to intensive care unit (ICU) with polymerase chain reaction-confirmed severe YF. Bedside abdominal US was performed within 48 h of admission. Images were independently analyzed by two radiologists. Laboratory tests were collected within 12 h of image acquisition. Second, a follow-up cohort investigation was carried out with surviving patients using SWE scans performed 6 months after onset of symptoms. Multivariable logistic regression was performed to identify 30-day mortality predictors. All tests were two-tailed and final p values under 0.05 were considered statistically significant. Results: Publication 1: 46 patients were evaluated with bedside US at ICU. Laboratory tests showed high serum levels of aspartate aminotransferase, total bilirubin and creatinine (5319 U/L, 6.2 mg/dL and 4.3 mg/dL, respectively). 26/46 (56.5%) patients died within 30 days of admission (median time: 5 days; interquartile range: 2-9 days). Median interval between onset of symptoms and US was 7 days. Most frequent US findings were: gallbladder wall thickening (80.4%), increased renal cortex echogenicity (71.7%), increased liver parenchyma echogenicity (65.2%), perirenal fluid (52.2%), ascites (30.4%). Increased renal echogenicity was associated with 30-day mortality (84.6% versus 55.0%; p = 0.046) and an independent predictor of this outcome after multivariate analysis (OR: 10.89; p = 0.048). Publication 2: 18 surviving patients were evaluated with SWE 6 months after onset of symptoms (median time: 185 days; interquartile range: 180-191 days). Median liver stiffness (LS) was 5.3 (4.6 6.4) kPa. 2/18 (11.1%) were classified as Metavir F2, 1/18 (8.3%) as F3 and 1/18 (8.3%) as F4; these two last patients had features of cardiogenic liver congestion on Doppler analysis. No patient had history of liver disease or showed morphologic changes of cirrhosis on grayscale mode. Cardiac failure was associated with increased LS (p = 0.024) and significant fibrosis ( F2; p = 0.039). Systemic arterial hypertension and diabetes showed a tendency of association with higher LS values (p = 0.063 and p = 0.066, respectively); SAPS-3 at ICU admission showed a similar tendency with significant fibrosis ( F2; medians of 71 versus 47; p = 0.053). LS was significantly correlated with age ( = 0.497, p = 0.036) and alanine aminotransferase at admission ( = -0.507, p = 0.032). No patient who received sofosbuvir showed liver fibrosis at 6 months after onset of symptoms) versus 4/11 (36.4%) F2 individuals in the group that did not receive the drug (p = 0.119). Discussion and conclusion: This is the first study to describe imaging findings in patients with YF. We found reproducible abdominal US findings in severe acute YF, in organs involved in the pathophysiology of the disease (direct effects of viral infection), that may relate to severity and prognosis of ICU patients. Increased renal echogenicity was independently associated with 30-day mortality. We also found a low frequency of liver fibrosis during the follow-up. Age and cardiac failure were associated with increased LS in convalescence. Increased SAPS-3 might be related to liver fibrosis after survival. Thus, US is a valuable tool during the acute phase of severe YF and can also have a role in the follow up of patients of age and / or with comorbidities after hospital discharge
 
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Data de Publicação
2021-12-15
 
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