Introdução: A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa que permanece um importante problema de saúde pública no mundo atual. Apesar de avanços no combate à TB, atualmente ainda existem muitos desafios para seu controle. No Brasil, a incidência de TB é alta e está entre os 22 países mais afetados pela doença no mundo. O Estado de São Paulo tem atualmente o maior número de casos absolutos de TB no Brasil e as metas estabelecidas quanto ao desfecho do tratamento ainda não foram atingidas. Assim, o presente projeto analisou os dados do Programa de TB do Estado de São Paulo com o intuito de melhor entender os determinantes dos desfechos do tratamento da TB. Objetivos: i) Avaliar se diferentes classificações da TB de acordo com o sítio da doença estão associadas aos desfechos do tratamento e quantificar se as diferentes classificações impactam na avaliação do desempenho dos programas nacionais quanto aos resultados dos desfechos do tratamento; ii) Descrever o perfil epidemiológico dos pacientes com TB que são diagnosticados em serviços de urgência/emergência, avaliar se estes pacientes tem pior prognóstico e determinar quais variáveis ao nível municipal podem predizer os diagnósticos nestes serviços; iii) Descrever a sobrevida a longo-prazo de pacientes com diagnóstico de TB e compará-la com a população brasileira, descrever as causas de morte a curto e longo-prazo e identificar se variáveis que representam vulnerabilidade social, fatores externos e comorbidades estão associadas à mortalidade por causas específicas. Métodos: Trata-se de estudo de coorte, com análise secundária de base de dados. Incluíram-se pacientes com diagnóstico clínico e/ou microbiológico de TB, sem tratamento prévio, que foram notificados ao Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) do Estado de São Paulo (base TbWeb), no período entre 2010 e 2013. Para os desfechos a longo-prazo, utilizaram-se dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), através da vinculação de registros. Para cada objetivo, utilizaram-se a descrição sumária de variáveis, modelos de regressão logística para desfechos binários e modelos de tempo até o evento para sobrevida, ajustados para variáveis de confusão. Resultados: Esta tese é composta pela compilação de três artigos. Artigo 1: Analisaram-se 62.178 pacientes de 2010 a 2013 e observou-se que uma classificação anatômica estendida foi associada com desfechos indesejáveis, incluindo morte. Pacientes com a forma pulmonar e extrapulmonar concomitantes tiveram desfechos semelhantes comparando-os aos pacientes com a forma pulmonar, enquanto aqueles com a forma extrapulmonar tiveram melhores desfechos e os com as formas miliar/disseminada piores desfechos. Reportar os desfechos das formas pulmonares e extrapulmonares individualmente se mostrou com menor viés quando comparado à forma sugerida atualmente de reportar os desfechos das duas formas conjuntamente. Artigo 2: Analisaram-se 50.295 pacientes com busca espontânea aos serviços de saúde. Observou-se que 25% dos pacientes foram diagnosticados em serviços de urgência/emergência, que estes pacientes eram mais jovens e mais vulneráveis socialmente, e que tiveram piores desfechos do tratamento quando comparados aos pacientes diagnosticados na atenção primária. Alguns municípios tiveram maior proporção de diagnósticos nos serviços de urgência/emergência, fato que foi associado à baixa cobertura municipal da atenção primária e maior desigualdade e vulnerabilidade sociais. Artigo 3: Analisaram-se 15.501 pacientes diagnosticados no ano de 2010 e por meio da vinculação de registros se obteve a sobrevida dos mesmos até 2015. Durante um seguimento médio de 5 anos, observouse que 2.660 (17,1%) pacientes foram a óbito. Comparado à população brasileira, com pareamento por idade, sexo e ano, a razão de mortalidade padronizada geral foi de 5,652 (95% IC, 5,431-5,881), atingindo seu pico para pacientes com idade entre 35 e 45 anos e durante o primeiro ano após o diagnóstico. Causas infecciosas foram responsáveis por 45% dos óbitos, entretanto outras causas tiveram maior importância entre pacientes sem coinfecção TB-HIV e após o primeiro ano de diagnóstico. Aproximadamente um terço dos óbitos tiveram menção à TB no atestado de óbito, seja como causa básica ou causa associada. População em situação de rua, uso de álcool ou drogas foram associados independentemente a óbitos por causas infecciosas, respiratórias, cardiovasculares e causas externas ou mal definidas. Diabetes mellitus não foi associada a óbitos por causas infecciosas ou tuberculose, porém foi associada a óbitos por causas cardiovasculares. Conclusões: O sítio clínico acometido pela TB foi associado ao desfecho do tratamento e uma classificação estendida além de pulmonar/extrapulmonar parece descrever melhor o risco de desfechos indesejáveis. Um em cada quatro pacientes tem o diagnóstico de TB nos serviços de urgência/emergência e tiveram piores desfechos do tratamento. O diagnóstico em serviços de urgência/emergência parece ser um fenômeno ligado à vulnerabilidade. Os pacientes diagnosticados com TB têm elevada mortalidade, não somente durante o tratamento, mas também a longo-prazo. Vulnerabilidade social, fatores externos e comorbidades são associados a diferentes causas de óbito. A epidemiologia pode contribuir para o melhor entendimento dos desfechos de pacientes com TB no Estado de São Paulo, informando objetivamente pontos para melhora e planejamento de ações específicas

Introduction: Tuberculosis (TB) is an infectious disease that remains a major public health problem worldwide. Despite advances towards TB elimination, there are still many challenges to its control. The incidence of TB is high in Brazil and we are among the 22 high-burden countries list from the World Health Organization (WHO). In this context, São Paulo State has the highest number of absolute TB cases in Brazil and the treatment outcome goals established by the WHO have not yet been reached. This project analysed data from the São Paulo State TB Program in order to better understand the determinants of TB treatment outcomes. Objectives: i) To assess whether different TB anatomical classifications are associated with treatment outcomes and to quantify whether different classifications impact on the evaluation of national programs performance regarding treatment outcomes; ii) To describe the epidemiological profile of patients with TB who are diagnosed in emergency facilities, to evaluate if these patients have a worse prognosis and to determine which variables at the municipal level can predict the diagnoses in emergency facilities; iii) To describe the long-term survival of patients diagnosed with TB and compare it with the expected survival in the source population, to describe the causes of death in the short- and long-term and to identify if variables of social vulnerability, external factors and comorbidities are associated with cause-specific mortality. Methods: This is a cohort study with analysis of routine data. Patients with clinical and/or microbiological diagnosis of TB, without previous treatment, who were notified to the Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) of São Paulo State (TbWeb database), between 2010 and 2013 were included. For the long-term outcomes, data from the Mortality Information System (SIM) was retrieved through a record linkage approach. For each objective, there was a summary description of variables and were applied logistic regression models for binary outcomes and time to event analysis for survival, adjusted for potential confounding. Results: This thesis consists of the compilation of three articles. Article 1: A total of 62,178 patients were analysed from 2010 to 2013 and it was observed that an extended anatomic classification was associated with undesirable outcomes, including death. Patients with concomitant pulmonary and extrapulmonary forms had similar outcomes compared with patients with the pulmonary form, while those with extrapulmonary forms had better outcomes and those with miliary/disseminated forms had worse outcomes. Reporting the outcomes of the pulmonary and extrapulmonary forms individually was shown to be less biased when compared with the currently recommendation of reporting the outcomes of the two forms together. Article 2: A total of 50,295 patients spontaneously seeking medical attention were analysed. It was observed that 25% of patients were diagnosed in emergency facilities, that these patients were younger and more socially vulnerable, and that they had worse treatment outcomes compared with patients diagnosed in primary care units. Some municipalities had a greater proportion of diagnoses in the emergency facilities, a fact that was associated with low coverage of primary care and greater social inequality and vulnerability. Article 3: A total of 15,501 patients diagnosed in 2010 were analysed and followed-up through record linkage until 2015. During an average follow-up of 5 years, we observed that 2,660 (17.1%) patients died. Compared to the Brazilian population, matched by age, sex and calendar year, the standardized mortality ratio was 5.652 (95% CI, 5.431-5.881), reaching its peak for patients aged 35-45 years and during the first year after diagnosis. Infectious causes were responsible for 45% of deaths, however other causes increased their relative importance among patients without TBHIV coinfection and overall after the first year of diagnosis. One every three deaths had tuberculosis cited in the death certificate. Homelessness, alcohol and drug use were independently associated with deaths from infectious, respiratory, cardiovascular and external or ill-defined causes. Diabetes mellitus was not associated with deaths due to infectious or tuberculosis, but it was associated with deaths due to cardiovascular events. Conclusions: The clinical anatomical site affected by TB was associated with treatment outcome and an extended classification beyond pulmonary/extrapulmonary appears to better describe the risk of undesirable outcomes. One in four patients had a diagnosis of TB in emergency facilities and had worse treatment outcomes. Diagnosis in emergency facilities appears to be a phenomenon related to vulnerability. Patients diagnosed with TB have high mortality, both at short- and long-term after diagnosis. Social vulnerability, external factors and comorbidities are associated with different causes of death. Epidemiology may contribute to a better understanding of the outcomes of TB patients in the São Paulo State, objectively providing data to support improvement in some areas and planning of specific actions