Introdução: A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) continua a ser a forma mais mortal de insuficiência respiratória. A pressão expiratória final positiva elevada (PEEP) não melhorou os desfechos clínicos, apesar de seus benefícios fisiológicos. Neste estudo, propomos uma estratégia de PEEP baseada na tomografia de impedância elétrica (EIT), que visa o melhor comprometimento entre colapso e sobredistensão, como parte de uma estratégia de proteção estendida que minimiza as pressões de condução até a extubação. Objetivos: Comparar duas estratégias de ventilação mecânica (PEEP-ARDSnet e PEEP-EIT) e seu impacto na recuperação da função pulmonar avaliado através do escore de lesão pulmonar aguda de Murray (com ajuste de escala para mortalidade e extubação). Na estratégia PEEP-EIT, buscou-se minimizar a Driving Pressure total através da otimização da PEEP, juntamente com um controle mais estrito da força muscular inspiratória durante a ventilação assistida ou espontânea. Métodos: estudo prospectivo, randomizado, aberto, controlado planejado para pacientes com SDRA moderada ou grave devido ao COVID-19, e com menos de 48 horas de VM antes da randomização. Os pacientes elegíveis foram alocados aleatoriamente para ventilação guiada pela TIE (grupo intervenção) ou ventilação guiada pela tabela PEEP-FIO2 segundo a estratégia ARDSNet (grupo controle). O desfecho primário foi a escala diária de lesão pulmonar modificada (mLIS). Essa escala leva em conta a radiografia torácica, a complacência do sistema respiratória, a oxigenação e a FiO2 (substituindo a PEEP da escala original). Varia de 0 a 4, sendo 4 a pontuação máxima em todos os domínios. Desfechos secundários foram dias livres de ventilação mecânica, dias livres de oxigênio, instabilidade hemodinâmica, choque e barotrauma. Todos os pacientes foram monitorados com TIE e submetidos a titulação Decremental da PEEP. A seguir, os pacientes foram randomizados na proporção de 1:1 para um dos dois grupos. Resultados: O estudo foi interrompido precocemente por causa do fim da pandemia. Um total de 76 pacientes foram incluídos na análise de intenção de tratar, 37 na intervenção e 39 no grupo controle. A média de mLIS ao longo de 28 dias foi semelhante entre os grupos (P=0,07), apesar da melhora mais rápida no grupo de intervenção (P<0,001). O tempo até a independência da suplementação de oxigênio foi menor no grupo de intervenção (P = 0,038). A sobrevida até 28 dias e os dias livres de ventilação mecânica foram semelhantes entre os grupos. Conclusão: A estratégia individualizada de PEEP em conjunto com a proteção pulmonar estendida foi viável, não apresentando grandes desvantagens. A parada precoce impediu conclusões definitivas, mas os resultados secundários encorajam o teste dessa estratégia em um estudo maior

Rationale: The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) remains the deadliest form of respiratory failure. High positive end-expiratory pressure (PEEP) has not improved clinical outcomes, despite its physiological benefits. In this study, we propose a PEEP strategy based on electrical impedance tomography (EIT), which targets the best compromise between collapse and overdistension, as part of an extended protective strategy that minimizes driving pressures until extubation. Objectives: Compare two mechanical ventilation strategies (PEEP-ARDSnet and PEEP-EIT) and their impact on the recovery of pulmonary function assessed using murray's acute lung injury score (with scale adjustment for mortality and extubation). In the PEEP-EIT strategy, we sought to minimize total driving pressure through PEEP optimization, along with stricter control of inspiratory muscle strength during assisted or spontaneous ventilation. Methods: Single-center, prospective, randomized, open-label, controlled study planned for patients with moderate or severe ARDS due to COVID-19, and with less than 48 hours of MV prior to randomization. Eligible patients were randomly allocated to TIE-guided ventilation (intervention group) or PEEP-FIO2-guided ventilation according to the ARDSNet strategy (control group). The primary outcome was the daily modified lung injury score (mLIS). This scale takes into account the chest X-ray, the compliance of the respiratory system, oxygenation and FiO2 (replacing the PEEP of the original scale). It ranges from 0 to 4, with 4 being the maximum score in all domains. Secondary outcomes were mechanical ventilation-free days, oxygen-free days, hemodynamic instability, shock, and barotrauma. All patients were monitored with EIT and submitted to Decremental PEEP titration. Next, patients were randomized in a 1:1 ratio to one of two groups. Results: The study was stopped early because of the end of the pandemic. A total of 76 patients were included in the intention-to-treat analysis, 37 in the intervention and 39 in the control group. The average mLIS over 28 days was similar between groups (P=0.07), despite the faster improvement in the intervention group (P<0.001). The time until independence from high-oxygen supplementation was shorter in the intervention group (P=0.038). Survival until 28 days and time until liberation from the ventilator were similar between groups. Conclusions: The individualized PEEP strategy together with extended lung protection was feasible, presenting no major drawbacks. The early stopping prevented definitive conclusions, but secondary outcomes encourage testing this strategy in a larger trial