Permanece incerto se a estratégia de ventilação intraoperatória com alta pressão positiva ao final da expiração (PEEP) associada a manobras de recrutamento alveolar melhora os desfechos clínicos de pacientes submetidos a cirurgia geral. Três ensaios clínicos randomizados multicêntrios (PROVHILO, iPROVE e PROBESE) falharam em demonstrar benefício estatisticamente significativo da PEEP alta com manobras de recrutamento alveolar com relação à ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias. Uma metanálise de dados individuais de pacientes dos três ensaios clínicos foi realizada para avaliar se a PEEP alta com manobras de recrutamento alveolar reduz a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos a cirurgia geral. Os dados de pacientes adultos com risco aumentado para complicações pulmonares pós-operatórias que foram submetidos a cirurgia não cardiotorácica e não neurológica sob anestesia geral incluídos nos três estudos foram agrupados. Os três ensaios envolveram pacientes de 128 hospitais, em um total de 24 países, de fevereiro de 2011 a fevereiro de 2018. Os grupos estudados foram PEEP alta com manobras de recrutamento alveolar (n = 1913) vs PEEP baixa (n = 1924). Todos os pacientes receberam ventilação controlada a volume com volume corrente alvo 8 ml/kg de peso corporal previsto. O desfecho primário foi um composto de complicações pulmonares na primeira semana de pós-operatório, incluindo insuficiência respiratória leve e grave, síndrome do desconforto respiratório agudo, broncoespasmo, infecção pulmonar, derrame pleural, atelectasia e pneumotórax. Os desfechos secundários incluíram eventos adversos intraoperatórios, um composto de complicações pulmonares pós-operatórias graves em que a insuficiência respiratória leve foi ignorada, um composto de complicações pós-operatórias graves, complicações extrapulmonares, admissão em unidade de terapia intensiva não planejada, tempo de internação hospitalar e mortalidade. Foram testadas as interações entre tratamento e subgrupos criados de acordo com características dos pacientes, procedimentos e cuidados realizados. Dos 3.925 pacientes randomizados, 3.837 (97,7%) completaram os ensaios (idade média de 56,3 anos; 2.104 [55%] mulheres; 3.640 [95%] foram submetidos a cirurgia abdominal). O desfecho primário ocorreu em 562 pacientes (29,5%) no grupo de PEEP alta e em 620 (32,3%) pacientes no grupo de PEEP baixa (razão de chances não ajustada, 0,87 (intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,75 a 1,01; p = 0,06). Menos pacientes do grupo de PEEP alta precisaram de resgate intraoperatório para dessaturação (4,5% vs. 11,2%; razão de chances não ajustada, 0,34 [IC 95%, 0,26 a 0,45]; p < 0,001) e mais pacientes no grupo de PEEP alta tiveram hipotensão intraoperatória (41,0% vs. 30,1%; razão de chances não ajustada, 1,87 [IC 95%, 1,60 a 2,17]; p < 0,001). Dos 14 desfechos secundários pré-especificados, 11 não foram significativamente diferentes entre os grupos e três foram significativamente diferentes, incluindo menos pacientes precisando de resgate para dessaturação no grupo de PEEP alta e menos pacientes desenvolvendo hipotensão e precisando de drogas vasoativas no grupo PEEP baixa. Nesta metanálise de dados de pacientes de três ensaios clínicos randomizados de ventilação em pacientes submetidos a cirurgias não cardiotorácicas e não neurológicas, durante ventilação com volume corrente protetor, o uso intraoperatório de PEEP alta associado a manobras de recrutamento alveolar não reduziu de forma estatisticamente significativa as complicações pulmonares pós-operatórias

It remains uncertain if an intraoperative ventilation strategy that uses high positive endexpiratory pressure (PEEP) with recruitment maneuvers improves clinical outcomes. Three multicenter randomized clinical trials (PROVHILO, iPROVE, and PROBESE) failed to show statistically significant benefit of high PEEP with recruitment maneuvers with respect to occurrence of postoperative pulmonary complications. A patientlevel metaanalysis of the three clinical trials was performed to assess whether high PEEP with recruitment maneuvers reduces the occurrence of postoperative pulmonary complications in patients undergoing major nonthoracic operations. Data from adult patients at increased risk for postoperative pulmonary complications who underwent noncardiothoracic and nonneurological surgery under general anesthesia included in the three trials were pooled. The three trials enrolled patients at 128 hospitals in 24 countries from February 2011February 2018. The groups studied were high PEEP with recruitment maneuvers (n=1913) vs low PEEP (n=1924). All patients received volumecontrolled ventilation with a target tidal volume 8 mL/kg of predicted body weight. The primary outcome was a composite of pulmonary complications within the first postoperative week, including mild and severe respiratory failure, acute respiratory distress syndrome, bronchospasm, pulmonary infection, pleural effusion, atelectasis, and pneumothorax. Secondary outcomes included intraoperative adverse events, a composite of severe postoperative pulmonary complications in which mild respiratory failure was ignored, a composite of major postoperative complications, extrapulmonary complications, unplanned intensive care unit admission, hospital length of stay and mortality. Treatmentbysubgroup interactions for patient characteristics, and procedure and caredelivery characteristics were tested. Among 3925 randomized patients, 3837 (97.7%) completed the trials (mean age 56.3 years; 2104 [55%] women; 3640 [95%] underwent a major abdominal operation). The primary outcome occurred in 562 patients (29.5%) in the high PEEP group and in 620 (32.3%) patients in the low PEEP group (unadjusted odds ratio, 0.87 (95%confidence interval [CI], 0.75 to 1.01; p = 0.06). Fewer patients in the high PEEP group needed an intraoperative rescue for desaturation (4.5% vs 11.2%; unadjusted odds ratio, 0.34 [95%CI, 0.26 to 0.45]; p < 0.001); more patients in the high PEEP group had intraoperative hypotension (41.0% vs. 30.1%; unadjusted odds ratio, 1.87 [95%CI, 1.60 to 2.17]; p < 0.001). Among the 14 prespecified secondary outcomes, 11 were not significantly different between the groups, and three were significantly different, including fewer patients needing rescue for desaturation in the high PEEP group and fewer patients developing hypotension and needing vasoactive drugs in the low PEEP group. In this patientlevel metaanalysis of three randomized clinical trials of ventilation in patients undergoing major nonthoracic operations, during protective tidal volume intraoperative use of high PEEP with recruitment maneuvers did not significantly reduce postoperative pulmonary complications