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Doctoral Thesis
DOI
https://doi.org/10.11606/T.5.2020.tde-21072021-162457
Document
Author
Full name
Cristiane de Almeida Leite
E-mail
Institute/School/College
Knowledge Area
Date of Defense
Published
São Paulo, 2020
Supervisor
Committee
Monteiro, Mario Luiz Ribeiro (President)
Barcellos, Ronaldo Boaventura
Gonçalves, Allan Christian Pieroni
Tabuse, Marcia Keiko Uyeno
Title in Portuguese
Efeito da correção cirúrgica da exoftalmia na motilidade ocular extrínseca de pacientes com orbitopatia de Graves: comparação entre a descompressão orbitária inferomedial e a descompressão orb
Keywords in Portuguese
Descompressão cirúrgica
Diplopia
Estrabismo
Oftalmopatia de Graves
Qualidade de vida.
Versões oculares
Abstract in Portuguese
Objetivo: Comparar os resultados cirúrgicos das técnicas de descompressão orbitária inferomedial (DOIM) e balanceada das paredes medial e lateral (DOB) em pacientes com orbitopatia de Graves (OG) na fase sequelar quanto à redução da exoftalmia e aos efeitos na motilidade ocular extrínseca e na qualidade de vida. Métodos: Quarenta e dois pacientes com OG na fase sequelar foram divididos aleatoriamente em dois grupos e submetidos a uma de duas técnicas de descompressão orbitária (DO): DOIM ou DOB. As avaliações pré e pós-operatórias incluíram: exoftalmometria de Hertel, avaliação sensorial e motora da motilidade ocular extrínseca, fotografias padronizadas nas nove posições do olhar, tomografia computadorizada (TC) das órbitas e um questionário validado de qualidade de vida (GO-QoL). As versões oculares foram avaliadas clinicamente de acordo com três categorias: normal, alteração moderada (-1 ou -2 de hipofunção) e alteração grave (-3 ou - 4 de hipofunção). As fotografias nas nove posições do olhar foram utilizadas para medir o ângulo máximo de cada versão com o uso dos programas Photoshop® e ImageJ®. Avaliou-se a concordância entre os dois métodos (clínico qualitativo vs. fotográfico quantitativo) para classificar as versões oculares em normais ou anormais. Os resultados dos dois grupos foram comparados. Resultados: A diminuição da exoftalmia foi significativa em ambos os grupos (p<0,001), mas maior nos pacientes submetidos à DOB (p=0,010). Quanto à incidência de estrabismo no pós-operatório, esotropia foi observada em 11,1% dos pacientes submetidos à DOIM e 23,5% dos pacientes submetidos à DOB. A análise dos pacientes com estrabismo no pré-operatório mostrou aumento do ângulo do desvio em todos aqueles com esotropia, em média de 24 ± 6,9 (DOIM) e 12 ± 8,8 (DOB) dioptrias prismáticas. Houve forte concordância entre o método fotográfico quantitativo e o método clínico qualitativo de classificação das versões oculares, principalmente nas látero e supraversões, tipicamente afetadas na OG. As medidas quantitativas médias das versões foram significativamente diferentes para cada categoria clínica (normal, alteração moderada e alteração grave) em cinco posições do olhar: abdução, adução, elevação em abdução, elevação e elevação em adução (p<0,001). Esse padrão não foi observado nas infraversões (abaixamento em abdução p=0,573; abaixamento p=0,468; abaixamento em adução p=0,268). No grupo submetido à DOIM, a abdução e as supraversões pioraram na primeira (p<0,05) e na terceira (p<0,05) visitas pós-operatórias, mas retornaram aos padrões pré-operatórios em 6 meses. As versões não se modificaram no pós-operatório dos pacientes submetidos à DOB. A área pré-operatória do músculo reto medial medida pela TC foi um fator preditor de estrabismo no pósoperatório (p=0,023). Houve aumento significativo do músculo reto medial no pós-operatório em ambos os grupos (p<0,001). Restrições na elevação e abdução foram significativamente associadas ao aumento da área dos músculos retos inferior (p=0,007) e medial (p=0,002), respectivamente. Ambas as técnicas de DO não aumentaram a pontuação do GO-QoL na subescala de funcionamento visual (DOIM p=0,362; DOB p=0,727). Por outro lado, houve melhora significativa da pontuação na subescala de aparência física, nos pacientes submetidos à DOB (p=0,006). Conclusões: A DOIM é tão segura quanto a DOB em relação ao risco de desenvolvimento de estrabismo no pósoperatório e é boa alternativa para pacientes que não requerem grande redução da exoftalmia. A DOB oferece maior redução da exoftalmia e recuperação pós-operatória mais suave quanto às alterações das versões nos primeiros meses pós-operatórios, além de adequar-se melhor para a reabilitação cosmético-funcional dos pacientes com OG, por pontuar mais na subescala de aparência física do GO-QoL. Pacientes com esotropia préoperatória devem ser informados sobre o risco de piora do desvio e a possível necessidade de correção cirúrgica de estrabismo após a DO. Recomenda-se o uso de fotografias digitais para a avaliação das versões oculares devido a sua praticidade, adequação para o uso na telemedicina e facilidade de monitoramento durante o tratamento.
Title in English
Effect of surgical correction of exophthalmos on extrinsic ocular motility in patients with Graves' orbitopathy: comparison between inferior-medial wall orbital decompression and balanced medial plus lateral wall orbital decompression
Keywords in English
Decompression
Diplopia
Graves ophthalmopathy
Ocular versions
Quality of life.
Strabismus
surgical
Abstract in English
Purpose: To compare the surgical results of inferior-medial wall orbital decompression (IM-OD) and balanced medial plus lateral wall orbital decompression (ML-OD) in patients with Graves' orbitopathy (GO) in the inactive phase regarding exophthalmos reduction and the effects on ocular motility and quality of life. Methods: Forty-two patients with inactive GO were randomly divided into two groups and submitted to one of two orbital decompression (OD) techniques: IM-OD or ML-OD. Pre and postoperative assessments included Hertel's exophthalmometry, sensory and motor evaluation of extrinsic ocular motility, standardized photographs in the nine gaze positions, computed tomography (CT) of the orbits and a validated quality of life questionnaire (GO-QoL). The ocular versions were evaluated clinically according to three categories: normal, moderate alteration (-1 or -2 hypofunction) and severe alteration (-3 or -4 hypofunction). The photographs in the nine gaze positions were used to measure the maximum angle of each version using Photoshop® and ImageJ® softwares. The agreement between the two methods (qualitative clinical vs. quantitative photographic) was evaluated to classify the ocular versions as normal or abnormal. The results of the two groups were compared. Results: Exophthalmos reduction was statistically significant in both groups (p<0.001), but greater in patients undergoing ML-OD (p=0.010). New-onset esotropia occurred in 11.1% (IM-OD) and 23.5% (MLOD). The mean increase in preoperative esotropia was 24 ± 6.9 (IM-OD) and 12 ± 8.8 (ML-OD) prism diopters. The agreement was strong between the quantitative photographic method and the qualitative clinical method of classifying ocular versions, especially in lateral and supraversions, which are typically affected in GO. The mean quantitative measurements of versions were significantly different for each clinical category (normal, moderate alteration and severe alteration) in the following five gaze positions: abduction, adduction, elevation in abduction, elevation, and elevation in adduction (p<0.001). No such pattern was observed for the infraversions (depression in abduction p=0.573; depression p=0.468; depression in adduction p=0.268). In the IM-OD group, abduction and supraversions worsened upon the first (p<0.05) and third (p<0.05) postoperative visits, but had been completely restored at 6 months. Versions did not change postoperatively with ML-OD. Preoperative CTmeasured medial rectus muscle area predicted new-onset strabismus (p=0.023). Significant postoperative medial rectus muscle enlargement occurred in both groups (p<0.001). Restriction in elevation and abduction were significantly associated with enlarged inferior (p=0.007) and medial rectus muscle area (p=0.002). Both OD techniques did not increase the visual functioning subscale score on the GO-QoL (IM-OD p=0.362; ML-OD p=0.727), but, on the other hand, there was a statistically significant improvement in the appearance subscale score in patients undergoing ML-OD (p=0.006). Conclusions: IM-OD is as safe as ML-OD with regard to new-onset strabismus and is a good alternative for patients not requiring large exophthalmos reduction. ML-OD offers more significant exophthalmos reduction and a smoother postoperative recovery; in addition, scores better on the GO-QoL regarding appearance improvement, becoming a good option for the estheticfunctional rehabilitation of GO patients. Patients with preoperative esotropia should be informed about the risk of worsening the deviation and the need for surgical correction of strabismus after OD. Digital photography is recommended for the assessment of ocular versions due to its practicality, suitability for telemedicine applications and ease of monitoring during follow-up.
 
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Publishing Date
2021-07-22
 
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