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Tese de Doutorado
DOI
https://doi.org/10.11606/T.5.2020.tde-10092021-143101
Documento
Autor
Nome completo
Marcelo Mendes Lavezzo
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2019
Orientador
Banca examinadora
Yamamoto, Joyce Hisae (Presidente)
Damico, Francisco Max
Oréfice, Fernando
Sibinelli, Maria Auxiliadora Monteiro Frazão
Título em português
Análise multimodal e eletrofisiológica de pacientes na fase aguda da doença de Vogt-Koyanagi-Harada tratados prospectivamente com corticoterapia e imunossupressão precoce em um seguimento de 24 meses
Palavras-chave em português
Angiofluoresceinografia
Corticosteroides
Eletrofisiologia
Imunossupressão
Pan-uveíte
Síndrome uveomeningoencefálica
Tomografia de coerência óptica
Verde de indocianina
Resumo em português
OBJETIVO: Avaliar a evolução da inflamação ocular mediante análise multimodal e da função visual em pacientes com doença de Vogt-Koyanagi-Harada (DVKH), acompanhados desde a fase aguda e tratados com imunossupressão precoce associada à corticoterapia em altas doses, em um período de 24 meses de seguimento. MÉTODOS: Estudo prospectivo e longitudinal, incluindo pacientes com diagnóstico da DVKH desde a fase aguda, tratados com pulsoterapia de metilprednisolona seguida de prednisona 1mg/kg/dia com redução lenta, associada precocemente (em até 2 meses) à azatioprina. As avaliações sistemáticas consistiram em: exame clínico oftalmológico, retinografia, angiografias com fluoresceína sódica (AGF) e indocianina verde (ICGA), tomografia de coerência óptica (OCT) e com profundidade de imagem aprimorada (OCT EDI) e eletrorretinograma de campo total (ERGct). RESULTADOS: Foram incluídos 15 pacientes (14 mulheres), com idade mediana de 34 anos e tempo mediano de início do tratamento de 21 dias. No primeiro mês, 76,6% dos olhos apresentaram acuidade visual >= 20/40; houve redução da espessura de coroide (EC) subfoveal em 100% dos olhos e melhora do escore de dark dots (DD) em 80% dos olhos (comparando-se o mês 12 com o mês 1). Após os 6 meses de início da doença, foram observados sinais de inflamação clínica: 12 olhos (40%) com persistência/recorrência da celularidade de câmara anterior e cinco olhos (16,7%) com edema macular. Quanto aos sinais sugestivos de inflamação do segmento posterior, foram observados: flutuação no escore dos DD em 24 olhos (80%); aumento da EC em 13 olhos (43,3%); extravasamento perivascular em 17 olhos (56,7%) e dobras de coroide em seis olhos (20%). Os olhos foram agrupados de acordo com a presença ou não de redução >= 30% de qualquer um dos parâmetros da fase escotópica do ERGct entre os 12 e 24 meses de seguimento. Desse modo, 11 olhos (36,7%) foram classificados no grupo de piora e 19 olhos (63,3%) no grupo estável. Aos 24 meses, 23 olhos (76,7%) apresentavam ERGct subnormal em pelo menos um parâmetro. O grupo de piora apresentou uma maior média do escore de DD no mês 24 (p=0,047) e mais flutuações no escore de DD (90,9% dos olhos) (p=0,032). O grupo estável apresentou 52,6% dos olhos com flutuação da EC (p=0,002). A dose de prednisona <= 10 mg/dia foi atingida em 14 de 15 casos com uma mediana de 8,5 meses. Quanto às complicações, observaram-se, no período de 24 meses, catarata em nove olhos (30%), aumento da pressão intraocular em 16 olhos (53,3%), despigmentação do fundo em 21 olhos (70%), fibrose em 15 olhos (50%) e membrana neovascular sub-retiniana em cinco olhos (16,7%). CONCLUSÕES: O tratamento com imunossupressão precoce associado com corticoterapia em altas doses foi bem tolerado e efetivo, melhorando a acuidade visual >= 20/40 em 90% dos olhos e controlando a inflamação clínica em 60% dos olhos. Entretanto, não foi capaz de suprimir os sinais subclínicos, sendo que 36,7% dos olhos evoluíram com piora dos parâmetros escotópicos do ERGct. Estes resultados sugerem a necessidade de um tratamento individualizado em uma parcela pequena de pacientes com evolução mais grave.
Título em inglês
Multimodal and electrophysiological analysis of patients with acute Vogt-Koyanagi-Harada disease treated prospectively with corticosteroid and early immunosuppression during a 24-month follow-up
Palavras-chave em inglês
Electrophysiology
Fluorescein angiography
Immunosuppression, Adrenal cortex hormones
Indocyanine green
Panuveitis
Tomography optical coherence
Uveomeningoencephalitic syndrome
Resumo em inglês
OBJECTIVE: To evaluate ocular inflammation behavior through multimodal analysis and visual function of patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease (VKHD) followed from the acute phase and treated with early immunosuppression (IMT) associated with high-dose corticosteroid therapy for a minimum period of 24 months. METHODS: A prospective and longitudinal study, in which patients diagnosed with VKHD from the acute phase were included. These subjects received initial treatment with methylprednisolone pulse therapy followed by prednisone 1 mg/kg/day with slowly regressive doses associated with early immunosuppression (within two months) with azathioprine. Systematic evaluations consisted of: ophthalmological clinical examination; retinography; fluorescein (FA) and indocyanine green (ICGA) angiographies; optical coherence tomography (OCT) also with enhanced depth imaging (EDI OCT) and full-field electroretinogram (ffERG). RESULTS: 15 patients (14 female) were included, with a median age of 34 years and median time of treatment onset of 21 days. In the first month, 76.6% of the eyes had best corrected visual acuity >= 20/40; subfoveal choroidal thickness (CT) reduced in 100% of the eyes, and dark dots (DD) score improved in 80% of the eyes (comparing month 12 with month 1). Six months after the onset of the disease, there were: 12 eyes (40%) with persistence or recurrence of anterior chamber cells and 5 eyes (16.7%) with macular edema. Regarding signs suggestive of posterior segment inflammation, the following were observed: DD score fluctuation in 24 eyes (80%); increase of CT in 13 eyes (43.3%); perivascular leakage in 17 eyes (56.7%) and choroidal folds in 6 eyes (20%). VKHD patients' eyes were divided into stable and worsening groups, in the presence of any ffERG scotopic phase parameters reduction >= 30%, when 12- and 24-month exams were compared. Eleven eyes (36.7%) were classified into worsening group and 19 eyes (63.3%) into stable group. In the 24th month, 23 eyes (76.7%) presented subnormal ffERG in at least one parameter. The worsening group presented a higher mean DD score at month 24 (p=0.047) and more DD score fluctuations (90.9% of eyes) (p=0.032). 52.6% of the eyes of the stable group evolved with a fluctuation of CT (p=0.002). The dose of prednisone <= 10 mg/day was achieved in 14 of 15 cases with a median of 8.5 months. As for ocular complications, 9 eyes (30%) developed cataract; 16 eyes (53.3%) presented an increase of intraocular pressure; 21 eyes (70%) developed sunset glow fundus; 15 eyes (50%) developed subretinal fibrosis, and 5 eyes (16.7%) developed choroidal neovascularization during the 24-month follow-up. CONCLUSIONS: The association of early immunosuppressive therapy with high-dose corticosteroids was well tolerated and effective, improving best corrected visual acuity >= 20/40 in 90% of the eyes and controlling clinical inflammation in 60% of the eyes. However, this therapy was not able to suppress subclinical inflammation and 36.7% of the eyes evolved with worsening of scotopic ffERG parameters. These results suggest the need for individualized treatment in a small portion of patients with more severe evolution
 
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Data de Publicação
2021-09-10
 
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