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Tese de Doutorado
DOI
https://doi.org/10.11606/T.5.2021.tde-11012022-123842
Documento
Autor
Nome completo
Lilian Cordeiro
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2021
Orientador
Banca examinadora
Elias, Rosilene Motta (Presidente)
Britto, Zita Maria Leme
Goldenstein, Patricia Taschner
Jorgetti, Vanda
Título em português
Estudo comparativo de diferentes soluções osmóticas em diálise peritoneal na hipertrofia ventricular esquerda
Palavras-chave em português
Diálise peritoneal
Hipertrofia de ventrículo esquerdo
Icodextrina
Resumo em português
Introdução: A alta taxa de mortalidade cardiovascular continua sendo um desafio para todos os nefrologistas que lidam com pacientes em diálise. A hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE) é um dos fatores de risco para mortalidade cardiovascular na população dialítica e ocorre com muita frequência. Além da hipertensão arterial, que sabidamente leva à HVE, outros fatores são associados na fisiopatologia da HVE da doença renal crônica (DRC): os não reversíveis como idade, diabetes, enrijecimento de grandes artérias e os reversíveis, tais como hipervolemia, distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica e anemia. Em diálise peritoneal (DP), o uso de diferentes concentrações de glicose ou de icodextrina são opções terapêuticas para controle de volemia, sendo a icodextrina com maior poder de ultrafiltração e, portanto, maior potencial de controle de volemia. Objetivo: Avaliar alterações no índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) por meio de ressonância nuclear magnética (RNM) de coração em pacientes em DP, comparando solução de icodextrina vs. solução de glicose; correlacionar os achados com a extração de fósforo pelo dialisato e com o fator de crescimento de fibroblasto 23 (FGF-23). Métodos: Estudo randomizado, tipo coorte, prospectivo, de caráter intervencionista com grupo controle. Pacientes em Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua ou em Diálise Peritoneal Cíclica Contínua foram recrutados dos Programas de Diálise Peritoneal do Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Universidade Federal do Estado de São Paulo. Dados clínicos, demográficos, bioquímicos, bioimpedância (relação água extracelular/água corporal total AEC/ACT) e RNM cardíaca foram avaliados no momento basal e após 6 meses de acompanhamento. Resultados: Foram incluídos 38 pacientes, com idade 48 ± 18 anos, 77,2% mulheres, 22,7% com diabetes melitus, que estavam em diálise há 11 (6-28) meses. Hemoglobina estava no alvo preconizado 11,3 ± 2,1 g/dl, PTH era 300 (189 - 604) pg/ml e FGF-23 era de 877 pg/ml (154-4522). Vinte pacientes foram alocados no grupo controle (GC) com 12 tendo concluído o estudo e 18 pacientes no grupo icodextrina (GI), com 10 tendo concluído. Pacientes dos dois grupos não diferiram em idade, sexo, doença de base e tempo em diálise (p > 0,05 para todas as comparações). Pacientes do GI apresentaram cálcio mais baixo (p=0,036) e pacientes do GC tinham maior relação AEC/ACT (p=0,002). HVE foi encontrada em 17 pacientes (77,3%), sem diferença entre os grupos (p=0,748). O IMVE se correlacionou com a pressão arterial diastólica (r=0,726, p=0,027). O IMVE se correlacionou (p < 0,05) com o hematócrito (r=-0,495), com a creatinina (r=0,823), com a pressão arterial diastólica (r=0,832) e sistólica (r=0,754), com tendência a se correlacionar com o peptídeo natriurético cerebral (r=0,755). Durante o acompanhamento, observamos por ANOVA multifatorial uma redução da diurese e do Kt/V renal em ambos os grupos assim como uma melhora da 25(OH)-vitamina D. A relação AEC/ACT ficou estável no GC e aumentou no GI. A pressão arterial sistólica reduziu no GC e aumentou no GI. O cálcio sérico teve aumento mais acentuado no GC. Interação entre fatores tempo (basal vs. 6 meses) e intervenção (GC vs. GI) foi identificada no comportamento da proteína C reativa (reduziu no GC e aumentou no GI) e na albumina (aumentou no GC e reduziu no GI), sendo também observado aumento da pressão arterial sistólica neste grupo. O IMVE variou de 66,2 13,5g/m2 para 62,2 14,9g/m2 no GC e de 89,1 28,9g/m2 para 88,1 28,9 g/m2 no GI, diferindo entre os grupos (p=0,020). Outros parâmetros da RNM incluindo a fração de ejeção mostraram melhora no GC. O delta de variação do IMVE (valor em 6 meses subtraído do valor basal) se correlacionou com dados do momento basal tais como a pressão arterial diastólica (r=0,482, p=0,027), creatinina (r=0,534, p=0,013), proteína C reativa (r= -0,589, p=0,010) e hematócrito (r=0,459, p=0,036) e com o delta do peptídeo natriurético cerebral (r=0,566, p=0,044), com tendência de correlação com o delta da relação AEC/ACT (r=0,419, p=0,074) e com o delta de remoção semanal de P (r= -0,426, p=0,054). O delta do BNP se confirmou como variável independente associada ao delta do IMVE (p=0,012) em análise de regressão linear múltipla com múltiplos ajustes. Conclusão: O uso de icodextrina não foi superior à glicose para controlar a HVE em pacientes em DP. No entanto, o controle de fatores de risco clássicos como a volemia parece ser o fator responsável por reduzir a HVE, mesmo com uso de solução padrão de glicose, devendo ser sempre almejado nesta população. O papel da extração de fósforo pelo dialisato e do FGF-23 na HVE nesta população precisa ser mais bem avaliado em estudos futuros
Título em inglês
Comparative study of different osmotic solutions in peritoneal dialysis on the left ventricular hypertrophy
Palavras-chave em inglês
Icodextrin
Left ventricular hypertrophy
Peritoneal dialysis
Resumo em inglês
Introduction: High cardiovascular mortality remains a challenge for all nephrologists treating patients on dialysis. Left ventricular hypertrophy (LVH) is one of the risk factors for cardiovascular mortality in the dialysis population and occurs very often. In addition to high blood pressure, which is known to lead to LVH, other factors are listed as possibly associated with the pathophysiology of LVH in chronic kidney disease (CKD): non-reversible factors such as age, diabetes, atherosclerosis of large arteries, and reversible factors such as hypervolemia, mineral and bone disorder of chronic kidney disease, and anemia. In peritoneal dialysis (PD) the use of different concentrations of glucose or icodextrin is a therapeutic option for blood volume control, with icodextrin with greater ultrafiltration power and, therefore, greater potential for volume control. Objective: To evaluate changes in the left ventricular mass index (LVMI), measured by nuclear magnetic resonance (MRI) of the heart in patients on PD, comparing icodextrin solution vs. glucose solution; correlate the findings with the dialysate phosphate extraction and with fibroblast growth factor 23 (FGF-23). Method: This is a randomized prospective cohort with intervention with a control group. Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis or Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis were recruited from the Peritoneal Dialysis Program of the Nephrology Service, Hospital das Clínicas, Faculty of Medicine, University of São Paulo, and the Program of Peritoneal Dialysis at the Federal University of the State of São Paulo. Clinical, demographic, biochemical, bioimpedance (extracellular water/total body water ratio AEC/ACT) data, and cardiac MRI were evaluated at baseline and after 6 months of follow-up. Results: 38 patients were included, aging 48 ± 18 years, 77.2% women, 22.7% with diabetes mellitus, who had been on dialysis for 11 (6-28) months. Hemoglobin was within recommended target 11.3 ± 2.1 g/dl, PTH was 300 (189 - 604) pg/ml and FGF-23 was 877 pg/ml (154-4522). Twenty patients were allocated to the control group (CG) with 12 having completed the study and 18 patients in the icodextrin group (IG), with 10 having completed the study. Patients from CG and IG did not differ regarding age, sex, underlying disease, and time on dialysis (p > 0.05 for all comparisons). Patients from IG had lower serum calcium (p=0.036) and from CG exhibited a higher AEC/ACT ratio (p=0.002). LVH was found in 17 patients (77.3%), with no difference between groups (p=0.748). LVMI was significantly correlated (p < 0.05) with hematocrit (r=-0.495), creatinine (r=0.823), diastolic (r=0.832) and systolic (r=0.754) blood pressure, with a trend to correlate with brain natriuretic peptide (r=0.755). During follow-up, we observed by multifactorial ANOVA, a reduction in diuresis and renal Kt/V in both groups as well as an improvement in 25(OH)-vitamin D. The AEC/ACT ratio was stable in the CG and had increased in the IG. Systolic blood pressure decreased in CG and increased in IG. Serum calcium had a more pronounced increase in CG. Interaction between factors time (baseline vs. 6 months) and intervention (CG vs. IG) was identified in the behavior of C-reactive protein (reduced in CG and increased in IG) and in serum albumin (increased in CG and reduced in IG). An increase in systolic blood pressure was also observed in the IG. The LVMI ranged from 66.2 13.5g/m2 to 62.2 14.9g/m2 in the CG and from 89.1 28.9g/m2 to 88.1 28.9 g/m2 in the IG, differing between groups (p=0.020). Other MRI parameters including ejection fraction showed an improvement in the CG. The LVMI delta variation (value at 6 months subtracted from baseline) correlated with baseline data such as diastolic blood pressure (r=0.482, p=0.027), creatinine (r=0.534, p=0.013), protein C reactive (r= -0.589, p=0.010), hematocrit (r=0.459, p=0.036), and with the delta of the brain natriuretic peptide (r=0.566, p=0.044), with a tendency to correlate with the delta of the relationship AEC/ACT (r=0.419, p=0.074) and the delta of weekly P removal (r= -0.426, p=0.054). BNP delta was confirmed as an independent variable associated with LVMI delta (p=0.012) in a fully adjusted multiple linear regression analysis. Conclusion: The use of icodextrin was not superior to glucose to control LVH in PD patients. The control of classical risk factors such as blood volume seems to be the main factor responsible to reduce LVH, even with the use of a standard glucose solution, and should always be aimed at in this population. The role of dialysate phosphate extraction and FGF-23 on the LVH in this population deserves further evaluation
 
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Data de Publicação
2022-01-19
 
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