Introdução: a febre amarela é uma febre hemorrágica viral, endêmica em regiões da América do Sul e da África. A sua patogenia é pouco compreendida, com a maioria dos estudos voltados especificamente para as alterações do fígado, havendo evidências escassas sobre as lesões extra-hepáticas, incluindo a cardíaca. O objetivo deste estudo é avaliar e descrever a patologia do coração, associada a características clínicas, em casos fatais de febre amarela, autopsiados pelo Departamento de Patologia da FMUSP, durante a epidemia de 2017-2019. Métodos: trata-se de estudo retrospectivo de autópsia, incluindo pacientes com diagnóstico confirmado de febre amarela entre 2017 e 2019, na Região Metropolitana de São Paulo. Foram realizados revisão de dados de prontuários, avaliação macroscópica e histopatológica cardíaca, microscopia eletrônica, ensaios de imunohistoquímica para imunofenotipagem de células inflamatórias e pesquisa de antígeno do vírus da febre amarela in situ, RTqPCR para pesquisa de RNA viral no miocárdio, e análise proteômica de citocinas inflamatórias e proteínas relacionadas à lesão endotelial por imunoensaio multiplex. Amostras de tecido miocárdico de pacientes falecidos por doenças cardiovasculares e por sepse foram incluídas para análise comparativa dos resultados de imunohistoquímica e proteômica. Resultados: foram incluídos 73 pacientes com uma mediana de idade de 48 (34-60) anos. Foram observados choque (100%), uso de inotrópicos (5,5%), taquiarritmias supraventriculares (20,5%) e bradiarritmias (6,8%). Foram realizados eletrocardiograma em 42 (57,5%) pacientes, com 34 (81,0%) alterados, e dosagem de troponina T em 58 (79,5%), com 54 (93,1%) casos com níveis elevados. À macroscopia, 78,9% dos corações examinados apresentaram peso acima de 350g e 60,0% apresentaram aumento da espessura do ventrículo esquerdo. À microscopia, foram observadas: miocardioesclerose em 68 (93,2%) pacientes, hipertrofia de cardiomiócitos em 68 (93,2%), alterações endoteliais em 67 (91,8%), necrose de fibras em 50 (68,5%), e miocardite em 14 (19,2%) casos, sendo 9 (12,3%) de etiologia viral. A avaliação do sistema de condução elétrico mostrou alta prevalência de edema e hemorragia. O infiltrado inflamatório miocárdico teve predomínio de macrófagos (células CD68 positivas). Em todos os casos avaliados foi observada a presença de antígeno viral, localizado no citoplasma de células inflamatórias e de células endoteliais do miocárdio. A análise de RT-qPCR resultou positiva em 66 (95,7%) dos 69 casos avaliados. A avaliação proteômica mostrou maior concentração de MCP-1, MIP-1, GM-CSF, IP-10, IL-6, IL-8, TNF-, IL-1, INF, IL- 10 e IL-4 no miocárdio de casos de febre amarela em comparação a controles com morte cardiovascular, e uma maior concentração de IP-10 em relação a controles cardiovasculares e de sepse. Na avaliação proteômica da função endotelial, foi identificada maior concentração de angiopoietina-2, endotelina-1, syndecan-1, VCAM-1 e PAI-1 no miocárdio de casos fatais de febre amarela em relação ao miocárdio de casos por óbito cardiovascular, mas sem diferença em relação a casos de sepse. Conclusão: a febre amarela causa frequente lesão cardíaca, clínica e histopatológica, em casos graves. Tal injúria decorre de mecanismos multifatoriais, incluindo a ação direta do vírus da febre amarela no tecido cardíaco, o processo inflamatório in situ e sistêmico, e a lesão de células endoteliais

Introduction: yellow fever is a viral hemorrhagic fever, endemic in parts of South America and Africa. Its pathogenesis is not well understood, with most studies focusing on liver abnormalities, and there is scarce evidence on extrahepatic lesions, including cardiac injury. The objective of this study is to evaluate and describe the pathology of the heart, associated with clinical characteristics, in fatal cases of yellow fever, autopsied by the Pathology Department of FMUSP, during the 2017-2019 epidemic. Methods: this is a retrospective autopsy study, including patients with a confirmed diagnosis of yellow fever between 2017 and 2019, in the Metropolitan Region of São Paulo. We reviewed data from medical records, performed macroscopic and histopathological evaluation of the heart, electron microscopy, immunohistochemical assays for immunophenotyping of inflammatory cells and in situ assessment of yellow fever virus antigen, RT-qPCR for evaluation of viral RNA in the myocardium, and proteomics analysis of inflammatory cytokines and proteins related to endothelial injury by multiplex immunoassay. Myocardial tissue samples from patients who died due to cardiovascular diseases and sepsis were included for comparative analysis in immunohistochemistry and proteomics assays. Results: A total of 73 patients with a median age of 48 (34-60) years were included. We observed shock (100%), use of inotropes (5.5%), supraventricular tachyarrhythmias (20.5%) and bradyarrhythmias (6.8%). An electrocardiogram was performed in 42 (57.5%) patients, and 34 (81.0%) had alterations; troponin T was measured in 58 (79.5%), and 54 (93.1%) had elevated levels. At macroscopic assessment, 78.9% of the examined hearts weighed more than 350g and 60.0% showed increased left ventricular wall thickness. In microscopic analysis, we observed the following abnormalities: interstitial fibrosis in 68 (93.2%) patients, cardiomyocyte hypertrophy in 68 (93.2%), endothelial alterations in 67 (91.8%), fiber necrosis in 50 (68.5%), and myocarditis in 14 (19.2%) cases, 9 (12.3%) of which had a viral etiology. The evaluation of the electrical conduction system showed a high prevalence of edema and hemorrhage. The myocardial inflammatory infiltrate had a majority of macrophages (CD68 positive cells). In all evaluated cases, viral antigen was found, located in the cytoplasm of inflammatory cells and endothelial cells of the myocardium. RT-qPCR analysis was positive in 66 (95.7%) of the 69 cases evaluated. The proteomic evaluation showed a higher concentration of MCP-1, MIP-1, GM-CSF, IP-10, IL-6, IL-8, TNF-, IL-1, INF, IL-10 and IL-4 in the myocardium of yellow fever cases compared to controls with cardiovascular death, and a higher IP-10 concentration compared to cardiovascular and sepsis controls. In the proteomic evaluation of endothelial function, we found a higher concentration of angiopoietin-2, endothelin-1, syndecan-1, VCAM-1 and PAI-1 in the myocardium of fatal cases of yellow fever compared to the myocardium of cases of cardiovascular death, but no difference compared to cases of sepsis. Conclusion: yellow fever frequently causes clinical and histopathological cardiac lesions in severe cases. Such injury results from multifactorial mechanisms, including the direct action of the yellow fever virus on cardiac tissue, in situ and systemic inflammatory response, and endothelial cells damage