A Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos (KRC) é um patógeno de crescente relevância com significativa morbimortalidade. A colonização do trato gastrointestinal pode servir como fonte endógena de infecção e disseminação desses microorganismos no ambiente hospitalar. Pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas(TCTH) são uma população particularmente susceptível a infecções bacterianas nosocomiais. Foi realizado estudo de coorte retrospectiva de pacientes internados na Unidade de TCTH-HCFMUSP das colonizações e infecções por KRC de 2008-15. KRC foi identificada pela primeira vez na unidade em 2008 em amostra de colonização e em 2009 em amostra de infecção. A partir de 2012 foi iniciada vigilância ativa de colonização por KRC. Entre 2012-15 foram realizados 569 TCTH com 105 pacientes colonizados/infectados por KRC. A sobrevida no D+100 pós-TCTH na análise de Kaplan-Meier foi de 85.9% nos não-colonizados por KRC e significativamente menor nos colonizados (75.4% p = 0.02) e infectados por KRC (35.7% p<0.001). Os 75 pacientes colonizados foram comparados com 30 pacientes com infecção por KRC: no momento da cultura positiva, pacientes infectados apresentavam na análise bivariada de maior probabilidade de neutropenia(RR=1,63 IC 1,28-2,08 p<0.0001) e evolução para terapia intensiva(RR 2,75 IC 1,54-4,9 p<0,0001). O principal sítio de infecção foi corrente sanguínea (23), a maioria (24) encontrava-se neutropênico grave (<100/mm3) e 14 eram previamente colonizados por KRC. Dezenove pacientes foram a óbito, sendo 11 em <14 dias da infecção (36,7%) e 8 (26,7%) em 30 dias. À análise bivariada de correlação de óbito em 14 dias foi significativa a associação com sexo masculino (RR=0,51 IC0,28-0,92 p=0.02) e internação em terapia intensiva (RR=2,57 IC1,44-4,59 p<0,001) e houve tendência de associação com medula óssea como fonte de células (RR=2,62 IC0,79-8,7 p-0,06). Na análise multivariada apenas sexo masculino (OR 0,09 IC0,009-0,83 p=0,03) foi associado a menor risco de óbito. Foi identificada uma série de 12 casos de infecção por KRC resistente à colistina em 11 pacientes no período com alta mortalidade (81,8%), sendo 6 mortes em <14 dias. Sessenta isolados estavam disponíveis para análise microbiológica no banco de cepas do LIM-49/HCFMUSP e 17 foram analisados por sequenciamento do genoma completo(SGC). A carbapenemase mais frequente foi blaKPC(57) e 3 isolados foram também positivos para blaNDM. Os isolados foram policlonais por Pulsed-field gel electrophoresis. Dos 17 isolados analisados por SGC a tipagem molecular por MLST identificou 4 STs: ST340 (10/17), ST11 (4/17), ST437 (2/17) e ST16 (1/17). Todos os isolados sequenciados apresentavam genes de resistência a múltiplas classes de antibióticos e mutações de porinas ompk36 e ompk37, replicons pertencentes a plasmídeos e predominaram genes de virulência para aquisição de ferro e adesão bacteriana. Dentre os isolados resistentes a colistina, detectou-se mcr-1 em 2 isolados e a maioria apresentava mutações nos genes pmrCAB, mgrB e phoQ. Pacientes submetidos a TCTH apresentam menor sobrevida em D+100 de transplante quando colonizados e infectados por KRC, com significativa morbimortalidade associada. Predominou na unidade a blaKPC como principal carbapenemase mas a detecção de blaNDM e resistência a colistina alerta para o potencial de infecções pan-resistentes virtualmente intratáveis por KRC

Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (CRK) is a pathogen with growing relevance and significant associated mortality. Gastrointestinal tract colonization is a potential source of endogenous infection and dissemination to the hospital environment. Hematopoietic stem-cell transplant (HSCT) patients are particularly vulnerable to healthcare-associated infection, especially during neutropenia. This study is a retrospective cohort of patients admitted to the HSCT unit from HCFMUSP with CRK colonization and infection from 2008-15. First CRK colonization was identified in 2008 and first infection in 2009. Active surveillance for CRK colonization was implemented in 2012. From 2012-15, 569 HSCT were performed with 105 patients with CRK colonization/infection. Kaplan-Meier Survival Curve at D+100 post-HSCT was 85.9% survival for non-colonized patient and was significantly higher than CRK colonized (75.4% p=0.02) and infected patients (35.7% p<0.001). The 75 CRK-colonized patients were compared with the 30 CRK-infected: at detection, CRK-infected were more likely to be neutropenic (RR=1.63 CI1.28-2.08 p<0.0001) and to need intensive care (RR=2.75 CI1.54-4.9 p<0.0001). Main infection site was bloodstream infection (23), most (24) were severely neutropenic (<100/mm3) and fourteen were previously colonized with CRK. Nineteen patients died, with 11 deaths <14days from infection(36.7%) and 8 within 30 days (26.7%). Bivariated analysis for factors associated with death showed statistical significance with association with male sex (RR=0.51 CI0.28-0.92 p=0.02) and intensive care admission (RR=2.57 CI1.44-4.59 p<0.001) and there was a trend toward higher risk with bone marrow as stem-cell source(RR=2.62 IC0.79-8.7 p=0.06. In a subsequent multivariate analysis, only male gender was associated with lower risk of death (OR 0.09 IC0.009-0.83 p=0.03). From the CRK infection cases, a series of 12 colistin-resistant CRK infections were identified in 11 patients with high mortality (81.8%), 6 of which within 14 days of infection. Sixty isolates were available from strain collection at LIM/49-HCFMUSP and 17 were analyzed by whole-genome sequencing (WGS). Carbapenemase detection showed blaKPC was the most frequent gene(57) and 3 isolates were positive for blaNDM. Clonality analysis by Pulsed-field gel electrophoresis revealed isolates to be polyclonal. WGS Multilocus sequencing typing analysis identified ST340 (10/17), ST11 (4/17), ST437 (2/17) and ST16 (1/17). Resistance genes for multiple antibiotic classes, ompk36 and ompk37 mutations, plasmid-related replicons and iron acquision and bacterial adhesion virulence genes were identified in all 17 isolates. In colistin-resistant isolates, mcr-1 was detected in 2 and the majority also had sequence mutations detected in pmrCAB, mgrB and phoQ. In this cohort, CRK colonized and infected HSCT patients had lower survival at D+100 post-transplant with significant morbimortality. The most frequent carbapenemase was blaKPC but detection of other resistance mechanisms such as blaNDM and mcr-1 is concerning, with the potential for virtually untreatable CRK infections in a highly immunocompromised patient population.