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Mémoire de Maîtrise
DOI
10.11606/D.22.2018.tde-27032018-201015
Document
Auteur
Nom complet
Ana Luiza Rilko Mattar
Adresse Mail
Unité de l'USP
Domain de Connaissance
Date de Soutenance
Editeur
Ribeirão Preto, 2017
Directeur
Jury
Gabriel, Carmen Silvia (Président)
Laus, Ana Maria
Brito, Maria de Fatima Paiva
Oliveira, Marília Pilotto de
Titre en portugais
Avaliação da notificação de eventos adversos em um hospital universitário do interior de Minas Gerais
Mots-clés en portugais
Eventos Adversos
Hospital Universitário
Notificação
Resumé en portugais
O presente estudo tem o objetivo de analisar as notificações dos incidentes relacionados à assistência à saúde em um hospital universitário brasileiro entre os anos de 2015 e 2016.Para tanto, foram coletados dados secundários dos Eventos Adversos (EA) ocorridos no hospital e registrados no sistema VIGIHOSP, e foram descritos eventos de 8 perfis distintos: Procedimentos cirúrgicos, Quedas, Identificação do Paciente, Flebite, Medicamentos utilizados, Perda do Cateter, Lesão na Pele, e Sangue e Hemocomponentes. Os resultados alcançados têm suporte na literatura, tanto em relação à porcentagem de ocorrência de cada notificação, como também no que diz respeito às notificações que se tornam EA. Uma lacuna foi identificada: a literatura científica reforça bastante o problema da subnotificação e as mazelas dela decorrentes; mas, além desse fato, o que este estudo chama atenção é para a efetividade das notificações incompletas. Sugere-se ao hospital pesquisado a promoção das notificações como parte de uma cultura de segurança, buscando mais os resultados do que os culpados. Propõe-se também a utilização dos EA como indicadores de resultado para a gestão hospitalar, atrelados aos objetivos de qualidade e de custo
Titre en anglais
Evaluation gives notification in evaluation adverse in a hospital university of inside of Minas Gerais
Mots-clés en anglais
Adverse events
Notification
Universitary hospital
Resumé en anglais
This study aims to analyze the reports of incidents related to health care in a Brazilian university hospital during the years 2015 and 2016. To do so, secondary data from Adverse Events (AD) occurred at the hospital and were recorded in the VIGIHOSP system, and events of 8 different profiles were described: Surgical Procedures, Falls, Patient Identification, Phlebitis, Medications Used, Catheter Loss, Skin Injury, and Blood and Hemocomponents. The results obtained are supported in the literature, both in relation to the percentage of occurrence of each notification, as well as with regard to notifications that become AD. A gap has been identified: the scientific literature strongly reinforces the problem of underreporting and the ensuing problems; but beyond this fact, what this study calls attention to is the effectiveness of incomplete notifications. For the researched hospital is suggested to promote the notifications as part of a safety culture, seeking more results than the culprits. It is also proposed the use of AD as outcome indicators for the hospital management, linked to quality and cost objectives
 
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Date de Publication
2018-07-27
 
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