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Mémoire de Maîtrise
DOI
https://doi.org/10.11606/D.22.2020.tde-18092020-104455
Document
Auteur
Nom complet
Monica Batista Mendes Nunes
Adresse Mail
Unité de l'USP
Domain de Connaissance
Date de Soutenance
Editeur
Ribeirão Preto, 2020
Directeur
Jury
Sousa, Fernanda Raphael Escobar Gimenes de (Président)
Brito, Maria de Fatima Paiva
Machado, Juliana Pereira
Matumoto, Silvia
Titre en portugais
Impacto de um modelo de melhoria da qualidade na redução de erro relacionado à administração de vacina em Unidade Básica de Saúde
Mots-clés en portugais
Análise de causa raíz
Erros de medicação
Eventos adversos
Qualidade da assistência à saúde
Segurança do paciente
Vacina
Resumé en portugais
Justificativa: em minha atuação como enfermeira de uma Unidade Básica de Saúde (UBS), me deparei, com frequência, com as dúvidas dos profissionais de enfermagem sobre o manejo seguro das vacinas, incluindo dose correta segundo faixa etária, intervalo entre doses e faixa etária alvo da vacina. Tais dúvidas tinham potencial para resultar em danos aos usuários e, por este motivo, o presente estudo foi proposto. Objetivo: Avaliar o impacto de um programa de melhoria da qualidade na redução de erro relacionado à administração de vacina. Método: estudo observacional voltado para a comparação de medidas de resultados antes (Fase I) e após (Fase II) a implementação de um programa de melhoria da qualidade, segundo o referencial teórico e metodológico do Institute for Healthcare Improvement (IHI). O estudo foi realizado em uma UBS do interior do estado de São Paulo, no período de março a setembro de 2019. O universo em estudo foi constituído por 164 doses de vacinas preparadas e administradas por 15 técnicas de enfermagem. Para a coleta de dados foi utilizado um formulário eletrônico desenvolvido na Plataforma on-line Survey Monkey®. O estudo foi realizado em duas fases: na primeira, realizou-se a observação direta e participante dos profissionais de enfermagem durante o preparo e a administração das doses (linha de base). Em seguida, os resultados foram apresentados para a equipe de enfermagem da UBS e foi estabelecida uma equipe de melhoria da qualidade. Foram utilizadas as seguintes ferramentas da qualidade: análise de causa raiz; diagrama de Ishikawa; diagrama de Pareto e ciclos PDSA (Plan-Do-Study-Act). Foi estabelecida a meta de 100% de orientações realizadas aos usuários da UBS que necessitavam de vacinas e/ou aos responsáveis, sobre potenciais reações adversas em um período de seis meses. O planejamento das ações foi realizado com o auxílio do formulário PDSA do IHI. Na Fase II, quatro ciclos PDSA foram realizados para testar as mudanças que incluíram: capacitação da equipe de enfermagem da UBS sobre os principais eventos adversos relacionados às vacinas e orientações aos familiares/responsáveis sobre o risco do uso do celular na sala de vacina. Resultados: No primeiro Ciclo PDSA, 13 (72,2%) usuários/responsáveis foram orientados sobre potenciais reações adversas relacionadas às vacinas; contudo, cinco (27,7%) usuários/responsáveis não receberam tais orientações. No segundo Ciclo PDSA, das 30 doses administradas, houve orientações sobre possíveis reações adversas para 100% dos usuários/responsáveis. No terceiro e quarto Ciclos PDSA, essa porcentagem se manteve e foi confirmada a melhoria no processo. Conclusão: Os resultados demonstram que a abordagem de melhoria da qualidade, baseada em ciclos PDSA, contribuiram com a redução de erro no processo de administração de vacinas em uma UBS, na medida que houve aumento da porcentagem de orientações realizadas aos usuários e/ou responsáveis sobre potenciais reações adversas e que a mudança foi sustentável, pois se manteve ao longo do tempo. Implicações para a prática clínica: A equipe de enfermagem se mostrou mais segura quanto à realização dos procedimentos relacionados ao preparo e à administração de vacinas após a capacitação e demonstrou maior envolvimento nos processos, a partir da definição e construção deste projeto de melhoria. Ainda que não fosse o objetivo do estudo, o método selecionado também permitiu que os profissionais de enfermagem se atentassem para outras falhas nos processos que poderiam resultar em danos ao usuário; tais como: manutenção de agulhas nos frascos-ampolas após aspiração das doses e não realização da assepsia da pele antes das injeções. Durante as etapas do estudo, esses problemas foram sanados e as mudanças se mantiveram ao longo do tempo. A metodologia de melhoria da qualidade também contribuiu para o envolvimento da equipe médica na tomada de decisão sobre as mudanças a serem testadas. Têm-se como produto técnico deste projeto de melhoria a capacitação da equipe de enfermagem sobre o tema "Reações adversas às vacinas"; capacitação da equipe de enfermagem sobre abordagem ao usuário e/ou responsável sobre as principais reações adversas relacionadas à administração de vacinas; elaboração e disponibilização, para a equipe, de folder contendo os tipos de vacina e suas reações locais e sistêmicas; elaboração e disponibilização, na sala de vacina, de folder de proibição do uso de celular pelos usuários e/ou responsáveis.
Titre en anglais
Impact of a quality improvement model on reducing errors related to vaccine administration in a Basic Health Unit
Mots-clés en anglais
Adverse events
Medication errors
Patient safety
Quality of health care
Root cause analysis
Vaccine
Resumé en anglais
Justification: in my work as a nurse at a Basic Health Unit (UBS), I have often come across questions from nursing professionals about the safe management of vaccines, including the correct dosage according to age group, dose interval, and the target age range of the vaccine. Such doubts had the potential to result in harm to users, and for this reason, the present study was proposed. Objective: To evaluate the impact of a quality improvement program in reducing errors related to vaccine administration. Method: observational study aimed at comparing measures of results before (Phase I) and after (Phase II) the implementation of a quality improvement program, according to the theoretical and methodological framework of the Institute for Healthcare Improvement (IHI). The study was carried out at a UBS in the São Paulo's interior, from March to September 2019. The universe under study consisted of 164 doses of vaccines prepared and administered by 15 nursing techniques. An electronic form developed at online platform Survey Monkey® was used for data collection. The study was conducted in two phases: In the first, direct observation and participation of nursing professionals during preparation and doses administration was performed (baseline). The results were then presented to the UBS nursing team and a quality improvement team was established. The following quality tools were used: root cause analysis; Ishikawa diagram; Pareto diagram and rapid PDSA (Plan-Do-Study-Act) cycles. A goal of 100% guidance to UBS users who needed vaccines and/or those responsible for potential adverse reactions over a six-month period was established. The actions planning was carried out with PDSA's help form from IHI. In Phase II, four PDSA cycles were conducted to test the changes that included: training of the UBS nursing team on major vaccine related adverse events and guidance to family/guardians about the risk of using cell phones in the vaccine room. Results: In the first PDSA Cycle, 13 (72.2%) users/responsibles were advised on potential adverse reactions related to vaccines; however, five (27.7%) users/responsibles did not receive such guidance. In the second PDSA Cycle, of the 30 doses administered, there was guidance on possible adverse reactions for 100% of the users/responsibles. In the third and fourth PDSA Cycles, this percentage was maintained and improvement in the process was confirmed. Conclusion: The results shows that the quality improvement approach, based on PDSA cycles, has contributed to reducing errors in the vaccine administration process at a UBS, as there has been an increase in the percentage of guidance provided to users and/or guardians about potential adverse reactions and the change has been sustainable because it has been maintained over time. Implications for clinical practice: The nursing team proved to be safer about performing procedures related to vaccine preparation and administration after training and also showed greater involvement in the processes, from the definition and construction of this improvement project. Although it was not the objective of the study, the method selected also allowed nursing professionals to pay attention to other failures in the processes that could result in damage to the user, such as: maintenance of needles in vials after doses aspiration and not performing skin asepsis before injections. During the study's stages, these problems were remedied and the changes were maintained over time. The quality improvement methodology also contributed to the involvement of medical team making the decision about the changes that will be tested. The technical product of this improvement project is about training the nursing team on "Adverse reactions to vaccines"; approaching the nursing team on how to user and/or responsible person on the main adverse reactions related to vaccine administration; preparation and availability for the team of a folder containing the types of vaccine and their local and systemic reactions; preparation and availability folder in the vaccine room prohibiting the use of cell phones by users and/or responsible persons.
 
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MonicaBatista.pdf (1.63 Mbytes)
Date de Publication
2020-10-27
 
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