A Transição do Cuidado é definida como um grupo de ações planejadas para garantir a coordenação segura e a continuidade do cuidado quando pacientes passam por mudanças em sua situação de saúde, quando são transferidos de um local a outro no mesmo serviço ou ainda, entre diferentes níveis do cuidado à saúde. O objetivo do presente estudo foi analisar a transição do cuidado no planejamento de alta hospitalar de pacientes com doenças crônicas. Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa, que utilizou o referencial Care Transitions Intervention como modelo de intervenção. Essas intervenções fundamentam-se em quatro pilares para garantir uma transição segura a saber: autogestão de medicação, registro pessoal de saúde, acompanhamento com seguimento na atenção primária e identificação de sinais e sintomas de piora da condição. Participaram da pesquisa 12 profissionais, entre médicos, enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, diretamente envolvidos no planejamento de alta. A coleta de dados foi realizada, por meio de entrevistas individuais com roteiro semiestruturado, observação e análise documental. Optou-se por entrevistar todos os profissionais do setor que se encaixavam nos critérios de inclusão do estudo, assim a saturação dos dados foi rapidamente obtida pela repetição dos discursos. As entrevistas foram gravadas, transcritas e submetidas à Análise Temática. Os dados foram coletados após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética da EERP e Comitê de Ética e Pesquisa HCFMRP- UE e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes. Os resultados foram organizados de acordo com as etapas de pesquisa, sendo assim, a observação permitiu que se construísse o cotidiano do planejamento de alta, a análise documental o arcabouço de registros de saúde que dão suporte ao desenvolvimento do planejamento de alta e as entrevistas revelaram o planejamento de alta na perspectiva dos profissionais de saúde demostrando sua compreensão e sua prática sobre o planejamento de alta. Verificou-se um comprometimento e esforço dos profissionais de saúde para assegurar a integralidade da assistência, uma preocupação em envolver os familiares nos cuidados prestados ao paciente, a atuação de uma equipe multiprofissional e ao mesmo tempo um protagonismo do papel do enfermeiro nesse processo. A utilização de documentos para facilitar a comunicação entre os profissionais ou entre os níveis de atenção também foi outro relevante fator observado neste estudo. Por outro lado, os resultados indicaram que quando há dificuldades no fluxo da contrarreferência ou falta de tempo hábil para preparação da alta, o cuidado pode apresentar-se fragmentado prejudicando a comunicação entre os níveis de assistência e colocando em risco a transição do cuidado e segurança dos pacientes. Conhecer o cotidiano do planejamento de alta além da estrutura formal, que normatiza e organiza o funcionamento da Unidade de Emergência possibilitou uma comparação entre a presença ou ausência de elementos que compõem uma transição do cuidado de um programa o CTI, de reconhecida eficácia no meio científico.

Care Transition is defined as a group of actions designed to ensure safe coordination and continuity of care when patients experience changes in their health situation, when they are transferred from one location to another within the same service, or between different levels of health care. The aim of the present study was to analyze the transition of care in hospital discharge planning for patients with chronic diseases.This is a study case of a qualitative nature, which used the Care Transitions Intervention framework as an intervention model. These interventions are based on four pillars to ensure a safe transition, namely: medication self-management, personal health record, follow-up with follow-up in primary care and identification of signs and symptoms of worsening of the condition. Participated in the research 12 professionals, including doctors, nurses, social workers, occupational therapists, directly involved in discharge planning.Data collection was carried out through individual interviews with a semistructured script, observation and document analysis. We chose to interview all professionals in the sector who fit the inclusion criteria of the study, so data saturation was quickly obtained by repeating the speeches. The interviews were recorded, transcribed and submitted to Systematic Analysis. Data were collected after the project was approved by the EERP Ethics Committee and the EU HCFMRP Research Ethics Committee and the participants signed the Free and Informed Consent Term (TCLE). The results were organized according to the research stages, so, the observation allowed the construction of the daily discharge planning, the document analysis the framework of health records that support the development of the discharge planning and the interviews revealed discharge planning from the perspective of health professionals demonstrating their understanding and practice of discharge planning.There was commitment and effort from health professionals to ensure comprehensive care, concern to involve family members in the care provided to the patient, performance of a multiprofessional team and at the same time a protagonism of the nurse in this process. The use of documents to facilitate communication between professionals or between levels of care was also another relevant factor observed in this study. On the other hand, the results indicated that when there are difficulties in the flow of counter-referral or lack of time to prepare for discharge, care can be fragmented, impairing communication between levels of care and compromising the transition of care and safety of patients.Knowing the routine of discharge planning beyond the formal structure, which regulates and organizes the operation of the Emergency Unit made possible a comparison between the presence or absence of elements that make up a transition of care from a program, the CTI, of recognized effectiveness in the scientific.