A implementação e expansão do uso do Sistema e-SUS Atenção Básica com Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), desencadeou discussões nos conselhos de enfermagem acerca do cumprimento da normativa do Conselho Federal de Enfermagem a respeito da Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde (APS). Desta forma, o objetivo do estudo foi definir um modelo de informatização de Processo de Enfermagem adequado ao contexto da APS no Brasil. Para respondê-lo foi desenvolvida uma pesquisa avaliativa com proposta de intervenção, em três etapas complementares: a primeira etapa avaliou a versão atual do PEC, por meio de observação em unidades de saúde; a segunda propôs melhorias no sistema, utilizando um estudo metodológico; e a última etapa validou a proposta por método de consenso, centrada no processo de enfermagem e na resolução das fragilidades encontradas no uso do sistema, por meio da técnica de grupo nominal. Para construir o modelo usou-se a teoria de enfermagem completa, de Bárbara Barnum, sobre a tríade contexto, conteúdo e processo. Esta, estruturada pelo contexto da APS no Brasil, a Teoria de Necessidade Humanas Básicas de Wanda Horta, acomodada sobre a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), como conteúdo, e sustentando o processo, a estruturação por Necessidades Humanas e Sociais, em sintonia com o modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP). A proposta foi validada, por meio de protótipos de sistema, com uma taxa de 96,20%, por especialistas, profissionais de saúde, que atuam no campo de desenvolvimento de sistema com prontuário eletrônico na APS, enfermeiros da academia, com amplo conhecimento em processo de enfermagem na APS e terminologias padronizadas de enfermagem, bem como, enfermeiros da assistência, que usam prontuário eletrônico no dia-a-dia, nas cinco regiões do país. Os requisitos e recomendações apresentadas, permitem planejar um processo de desenvolvimento, ancorado na perspectiva de um modelo de desenvolvimento evolucionário, que atenda às necessidades de um sistema já em uso no Brasil. Ao mesmo tempo, lança um desafio sobre como fazer a gestão da mudança, permitindo ao enfermeiro explorar os novos recursos que potencializam o processo de enfermagem, sem ruptura com a cultura de uso do PEC, dentro de um desenho de capacidade bastante diverso da APS no Brasil. O estudo permitiu compreender que o processo de enfermagem não deve ser estruturado de forma isolada, característica que tem sido encontrada em outras propostas. Por outro lado, também fica claro que a ciência da enfermagem necessita ser aplicada com maior protagonismo no desenvolvimento de sistemas com prontuário eletrônico na APS. Ciência que traz as Necessidades Humanas e Sociais, na perspectiva holística do cuidado como eixo central, o qual se alinha perfeitamente às novas diretrizes da APS, colaborando para romper barreiras do modelo médico hegemônico. Este estudo aponta para um processo de desenvolvimento desafiador, demandando um grande projeto nacional, articulado pelas instituições responsáveis pela infoestrutura necessária para sustentar e concretizar a proposta do modelo de informatização do processo de enfermagem, inovador, validado para o contexto da APS no Brasil

The implementation and expansion of the use of the e-SUS Primary Care System with Electronic Medical Record (EMR), triggered discussions in nursing care about complying with the regulations of the Federal Board of Nursing with respect to the Nursing Care Systematization and the implementation of the Nursing Process at Primary Health Care (PHC). Therefore, the objective of the study was to define a computerized model for the Nursing Process / Consultation appropriate to the context of PHC in Brazil. To answer this question, an evaluative investigation was developed with a proposal for intervention, in three complementary stages: the first stage evaluating the current version of the EHR, through observation in health units; the second best proposal in the system, using a methodological study; and the last step to validate the proposal by consensus method, centered on the nursing process and on the resolution of the weaknesses found in the use of the system, using the nominal group technique. To build the model, Bárbara Barnum's complete nursing theory of was used, based on the context, content and processes. This is structured by the context of PHC in Brazil, the Wanda Horta's Theory of Basic Human Needs, on the International Classification for Nursing Practice (ICNP), as content and supporting the process, the structure by human and social needs, online with the Problem-Oriented Clinical Record (POCR) model. The proposal was validated, through prototypes of the system, with a 96.20% menu, by specialists, health professionals, who work in the field of systems development with EMR in PHC, nurse researchers, with wide knowledge in nursing process in PHC and standardized nursing terminology, as well as nursing assistants, who use EMR daily, in the five regions of the country. The requirements and recommendations presented, allow to plan a development process, based on the perspective of an evolutionary development model, which satisfies the needs of a system in use in Brazil. At the same time, it launches a challenge on how to manage change, which allows the nurse to explore new resources that improve the nursing process, without breaking with the culture of using the EMR, considering the variability of capacity in PHC in Brazil. This study allowed us to understand that the nursing process should not be structured in an isolated way, a characteristic that has been found in other proposals. On the other hand, it is also clear that the nursing science must apply with the greatest importance in the development of systems with EMR in PHC. Science that brings together human and social needs, in a holistic perspective of attention as a central theme, which aligns perfectly with the new PHC guidelines, collaborating to break the barriers of the hegemonic medical model. This study is part of a challenging development process, which requires a national project, articulated by the institutions responsible for the infostructure needed to support and materialize the proposal for the innovative model of computerized nursing process, validated for the PHC context in Brazil