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Tese de Doutorado
DOI
10.11606/T.22.2012.tde-17042013-160047
Documento
Autor
Nome completo
Thalyta Cardoso Alux Teixeira
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
Ribeirão Preto, 2012
Orientador
Banca examinadora
Cassiani, Silvia Helena De Bortoli (Presidente)
Caliri, Maria Helena Larcher
Guirardello, Edinêis de Brito
Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo
Sousa, Fernanda Raphael Escobar Gimenes de
Título em português
Análise da causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo
Palavras-chave em português
Acidentes por Quedas
Enfermagem
Erros de Medicação
Gerenciamento de Segurança
Qualidade da Assistência à Saúde
Segurança do Paciente
Resumo em português
Atualmente a maioria das instituições vem buscando a qualidade da assistência, a segurança dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos serviços de saúde, a fim de proporcionarem uma assistência livre de riscos e danos, o que pressupõe que incidentes sejam analisados para prevenir sua ocorrência. Trata-se de um estudo do tipo exploratório, cujo objetivo foi analisar dois tipos de incidentes relacionados à segurança do paciente, na assistência de enfermagem, que foram notificados em um hospital geral e privado, do interior do Estado de São Paulo, no período de janeiro a março de 2012, por meio da metodologia da Análise de Causa Raiz. Dessa forma, o universo em estudo foi constituído por 62 incidentes relacionados à segurança do paciente, sendo 11 quedas e 51 erros de medicação notificados. A pesquisa foi realizada em duas fases, sendo que, na primeira fase, os dados dos formulários de notificação e dos prontuários dos pacientes foram transcritos para o instrumento de coleta de dados. Na segunda fase, incidentes relacionados à segurança dos pacientes e que causaram danos, em relação às quedas, ou que tinham potenciais, no caso dos erros de medicação, foram submetidos a essa análise. Assim, 82,3% dos incidentes notificados foram erros de medicação, e 17,7% foram quedas. A maioria dos incidentes ocorreu nas alas de internação, e a equipe de enfermagem se envolveu em 78,5% dos incidentes. Os erros de omissão (31,5%), de horário (22,2%), de técnica de administração (14,8%) e de dose (14,8%) foram os principais tipos de erros de medicação ocorridos. O custo das quedas foi R$ 91,88 e dos erros de medicação foi R$ 1.188,43. Os eletrólitos, antimicrobianos e analgésicos foram os principais medicamentos envolvidos nos erros de medicação. Com relação aos fatores causais das quedas analisadas, 25,7% foram relacionadas à categoria paciente, 22,9%, à equipe, 17,1%, ao ambiente, 14,3%, à tarefa, 11,4%, ao indivíduo e 8,6%, à gestão. Um total de 83 causas contribuiu com a ocorrência dos erros de medicação, sendo que a categoria gestão contribuiu com 32,6% dos erros, indivíduo com 21,7%, equipe com 19,3%, ambiente com 12,0%, tarefa com 9,6% e paciente com 4,8%. Posteriormente, recomendações para evitar a ocorrência desses incidentes na instituição, focando as melhores práticas, foram propostas.
Título em inglês
Root cause analysis of incidents related to patient safety in nursing care in inpatient units, a private hospital in the State of São Paulo.
Palavras-chave em inglês
Accidental Falls
Medication Errors
Nursing
Patient Safety
Quality of Health Care
Safety Management
Resumo em inglês
Presently, most institutions have sought care-provision quality, patient safety and risk management in health care services so as to provide risk- and damage-free caregiving, which presupposes that incidents should be analyzed in order to prevent their occurrence. This is an exploratory study the objective of which was to analyze two types of patient-safety-related incidents occurring during nursing care at a general private hospital in São Paulo state from January to March 2012 by means of the Root Cause Analysis Methodology. Hence, the universe under study consisted of 62 patient-safety-related incidents, of which 11 were falls and 51 were reported medication errors. The study was conducted in two phases, and in the first phase, the data on report forms and on patients' medical records were transcribed to the data collection instrument. In the second phase, the patient-safety-related incidents that caused harm in relation to falls or those that were potentially harmful in the case of medication errors were analyzed. Hence, 82.3% of the reported incidents were medication errors, and 17.7% were falls. Most of the incidents occurred in the hospitalization wards, and the nursing staff was involved in 78.5% of the incidents. Omission (31.5%), time (22.2%) administration-technique (14.8%) and dose (14.8%) errors were the major medication-error types that occurred. The cost of falls was R$ 91,88 (USD 44.15), and that of medication errors was R$ 1.188,43 (USD 571.06). Antimicrobial electrolytes and analgesics were the main medicines involved in medication errors. As regards the causal factors of the analyzed falls, 25.7% were related to the patient category, 22.9% to the team, 17.1% to the environment, 14.3% to the task, 11.4% to the individual and 8.6% to management. A total of 83 causes contributed to medication-error occurrence, and the management category contributed with 32.6% of the errors. The individual category contributed with 21.7%, the team with 19.3%, the environment with 12.0%, task with 9.6% and patient with 4.8%. Later, recommendations to prevent the occurrence of these incidents in the institution were proposed with a focus on best practices.
 
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Data de Publicação
2013-04-24
 
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