Introdução: Os incidentalomas adrenais (IAs) são lesões descobertas ao acaso em exames de tomografia computadorizada (TC) e de ressonância magnética (RM), com prevalência variando de 1,0 a 8,7%. Aproximadamente 75% dos IAs constituem adenomas não funcionantes, embora na população oncológica deva-se considerar a possibilidade de metástases em até 30 a 40%. Entretanto, estima-se que um IA pode ser um feocromocitoma (FCC) em 3 a 7 % dos casos. Estudos recentes revelaram uma proporção de até 30% de FCCs clinicamente silenciosos sendo diagnosticados como IAs. Dessa forma, a busca por critérios diagnósticos confiáveis para diferenciar adenomas adrenais (AAs), sobretudo os adenomas pobres em lipídios (APLs), de FCCs quando um IA é encontrado tem sido o foco de diversos estudos na literatura. Objetivo: Avaliar a acurácia diagnóstica da análise de histograma, a partir da contagem de vóxeis e a partir da mensuração única da atenuação média e desvio padrão de uma mesma região de interesse (ROI), demarcada sobre o IA, na diferenciação entre os AAs e os FCCs. Material e Métodos: Estudo retrospectivo realizado em dois centros distintos (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Hospital de Amor, Barretos), em que dois radiologistas não envolvidos com a análise das imagens procuraram por "feocromocitomas" no Sistema de Informação Radiológica (SIR) e nos dados eletrônicos do Serviço de Patologia de ambas as instituições e identificaram todos os casos de pacientes com este diagnóstico comprovado por biópsia e/ou cirurgia com confirmação histopatológica, no período de janeiro de 2009 a julho de 2019. Com base na data do diagnóstico, foram selecionados até dois AAs para cada FCC encontrado, sempre com data próxima. A qualidade das imagens de TC foi avaliada por um radiologista sênior. Dois residentes de radiologia do terceiro ano revisaram os registros eletrônicos de todos os pacientes inscritos, pesquisando ou confirmando a idade, gênero, testes bioquímicos endocrinológicos e histopatologia, quando disponíveis. Para os FCCs, foram documentados também os níveis plasmáticos e urinários de metanefrinas e normetanefrinas. Dois leitores independentes, com quatro e cinco anos de experiência em imagens abdominais, ambos cegos para as informações clínicas, laboratoriais e histopatológicas dos pacientes, fizeram a leitura das imagens, avaliando subjetivamente as lesões adrenais e demarcando o ROI no interior das mesmas. A partir desse ROI, registraram a atenuação média e o desvio padrão para todas a lesões; e com esses valores estimaram o 10º percentil calculado. Um radiologista com mais de 20 anos de experiência reuniu as informações desses ROIs para a construção do histograma de pixels. Este mesmo leitor avaliou os dados do histograma e contou o número de pixels que foram mensurados para determinar o valor de densidade observada do 10º percentil, definido como o 10º percentil observado (AH). Para todas as análises realizadas neste estudo, foi utilizado o software Stata versão 15 (College Station, TX) e o nível de significância estatística foi fixado em p>0.05. Resultados: Ao avaliar os critérios diagnósticos para atenuação média na fase sem meio de contraste, análise de histograma e 10º percentil calculado observamos que com o uso dos dois últimos a sensibilidade e acurácia na detecção de adenomas aumentaram comparativamente ao critério de atenuação média, sem prejudicar a especificidade. A sensibilidade para o leitor 1 aumentou de 75% (IC 95% 61,0 - 85,9), utilizando a atenuação média de 10UH como ponto de corte, para 90,4% (IC 95% 79,0 - 96,8), para AH e 10º percentil calculado, p=0,009; e para o leitor 2, aumentou de 71,1% (IC 95% 52,9 - 86,9) para 92,3% (IC 95% 81,5 - 97,9), respectivamente, p=0,0005. Para ambos os leitores, a especificidade da atenuação média foi de 100% (IC 95% 88,0 - 100,0). A especificidade para a AH e 10º percentil calculado foi a mesma para o leitor 1, 96,5% (IC 95% 82,2 - 99,9), devido a um pequeno FCC, medindo 1,5 cm, com área cística, que apresentava mais de 10% de vóxeis negativos mesmo fora desta área cística. Para o leitor 2, a especificidade para a AH e 10º percentil calculado foi a mesma 93,1% (IC 95% 77,2 - 99,1), pois além do pequeno FCC já mencionado, um outro medindo 5,4 cm, contendo grande área cística, continha 15,4% de vóxeis negativos. Conclusão: Nossos dados indicam que a análise de histograma utilizando a estimativa do 10º percentil de vóxeis a partir de uma única aferição pode ser usada para a diferenciação entre AAs e FCCs não funcionantes, com valor incremental na caracterização de LPA.

Introduction: Adrenal incidentalomas (AIs) are lesions discovered by chance on computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) scans, with a prevalence ranging from 1.0 to 8.7%. Approximately 75% of AIs are non-functioning adenomas, although in the oncologic population, the possibility of metastases in up to 30 to 40% should be considered. However, an AI is estimated to be a pheochromocytoma (PCC) in 3 to 7% of cases. Recent studies have revealed a proportion of up to 30% of clinically silent PCCs being diagnosed as AIs. Thus, the search for reliable diagnostic criteria to differentiate adrenal adenomas (AAs), especially lipid-poor adenomas (APLs), from PCCs when an AI is found has been the focus of several studies in the literature. Objective: To evaluate the diagnostic accuracy of the histogram analysis, from the voxel count and from the single measurement of the mean attenuation and standard deviation of the same region of interest (ROI), demarcated on the AI, in the differentiation between AAs and the PCCs. Material and Methods: This retrospective study was conducted in two different centers (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto and Hospital de Amor, Barretos), in which two radiologists not involved with image analysis searched for "pheochromocytomas" in the Radiological Information System (SIR) and in the electronic data of the Pathology Service of both institutions and identified all cases of patients with diagnosis proven by biopsy and/or surgery with histopathological confirmation, in the period from January 2009 to July 2019. Based on the date of the diagnosis, up to two AAs were selected for each PCC, always with a close date. The quality of the CT images was evaluated by a senior radiologist. Two third-year radiology residents reviewed the electronic records of all enrolled patients, searching or confirming age, gender, endocrine biochemical tests, and histopathology when available. For PCCs, plasma and urinary levels of metanephrines and normetanephrines were also documented. Two independent readers, with four and five years of experience in abdominal imaging, both blinded to the clinical, laboratory and histopathological information of the patients, read the images, subjectively evaluating the adrenal lesions and demarcating the ROI within them. From this ROI, they recorded the mean attenuation and standard deviation for all lesions; and with these values they estimated the 10th percentile calculated. A radiologist with over 20 years of experience gathered the information from these ROIs to construct the pixel histogram. This same reader evaluated the histogram data and counted the number of pixels that were measured to determine the observed 10th percentile density value, defined as the observed 10th percentile (HA). For all analyzes performed in this study, Stata software version 15 (College Station, TX) was used and the level of statistical significance was set at p>0.05. Results: When evaluating the diagnostic criteria for mean attenuation in the non-contrast-enhanced phase, histogram analysis (HA) and calculated 10th percentile, we observed that with the use of the last two, the sensitivity and accuracy for adenomas increased compared to the mean attenuation criterion, without penalizing the specificity. The sensitivity for reader 1 increased from 75% (95% CI 61.0 - 85.9), using the average attenuation of 10UH as the cut-off point, to 90.4% (95% CI 79.0 - 96.8), for the HA and calculated 10th percentile, p=0.009; and for reader 2, it increased from 71.1% (95% CI 52.9 - 86.9) to 92.3% (95% CI 81.5 - 97.9), respectively, p=0.0005. For both readers, the mean attenuation specificity was 100% (95% CI 88.0 - 100.0). Specificity for HA and calculated 10th percentile was the same for reader 1, 96.5% (95% CI 82.2 - 99.9), due to a small PCC, measuring 1.5 cm, with cystic area, which had more than 10% negative voxels even outside this cystic area. For reader 2, the specificity for HA and the calculated 10th percentile was the same 93.1% (95% CI 77.2 - 99.1), because in addition to the small PCC already mentioned, another measuring 5.4 cm, containing a large cystic area, contained 15.4% negative voxels. Conclusion: Our data indicate that histogram analysis using the 10th percentile of voxels from a single measurement can be used to differentiate between non-functioning AAs and PCCs, with incremental value in the characterization of LPA.