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Mémoire de Maîtrise
DOI
https://doi.org/10.11606/D.17.2020.tde-18082020-214302
Document
Auteur
Nom complet
Mauricio Castilho Machado
Adresse Mail
Unité de l'USP
Domain de Connaissance
Date de Soutenance
Editeur
Ribeirão Preto, 2019
Directeur
Jury
Rodrigues Junior, Antonio Luiz (Président)
Costa, André Lucirton
Lehfeld, Lucas de Souza
Rezende, Carlos Eduardo Menezes de
Titre en portugais
Estudo descritivo do padrão do ressarcimento ao SUS e a negativa de procedimento pela operadora como possível causa do fato gerador
Mots-clés en portugais
Operadoras
Pesquisa empírica em direito
Plano de saúde
Ressarcimento ao SUS
Saúde suplementar
Resumé en portugais
Introdução: Por determinação do art. 32 da Lei Federal nº 9.656/98, cabe às operadoras de planos de saúde ressarcir aos cofres públicos os atendimentos à saúde de seus beneficiários realizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS. A cada trimestre, são realizados pelo SUS cerca de 160 mil atendimentos a beneficiários de planos de saúde. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo avaliar o ressarcimento ao SUS de uma cooperativa médica, caracterizar o perfil da operadora e de seus beneficiários, bem como avaliar se há relação entre a ocorrência de negativa de cobertura do procedimento pela operadora e do ressarcimento ao SUS. Metodologia: Foram levantados os dados de ressarcimento ao SUS de uma operadora referente ao período de 2013 a 2017 e os registros de sistema de negativas de solicitações no período de julho de 2012 a dezembro de 2017. Posteriormente realizou-se o cruzamento dos dados com a finalidade de verificar se os atendimentos do SUS teriam sido negados pela operadora até seis meses antes de sua realização. Resultados: Dos 1.803 beneficiários identificados no ressarcimento ao SUS no período analisado, 28% buscaram exclusivamente a rede pública de saúde, 10,8% tiveram algum tipo de solicitação negada ou cancelada pela operadora, e somente 0,6% possivelmente teve o atendimento realizado pelo SUS negado pela operadora. Conclusão: Contrário ao que outros autores sugerem, os resultados do presente estudo indicam que não houve nexo de causalidade entre as negativas da operadora e o ressarcimento ao SUS.
Titre en anglais
Descriptive study of the standard of reimbursement to SUS and the denial of procedure by the operator as a possible cause of the generating event
Mots-clés en anglais
Empirical research in law
Health insurance
Operators
Reimbursement to SUS
Supplementary health
Resumé en anglais
Introduction: By determination of the article 32 of Federal Law No. 9,656/98, the health care companies are responsible to reimburse to public coffers the health care provided by SUS to their beneficiaries. Each quarter, SUS provides about 160,000 medical services to health plan beneficiaries. Objective: The present study aimed to evaluate the reimbursement to SUS of a medical cooperative, to characterize the profile of the company and its beneficiaries, as well as to assess whether there is a relationship between the occurrence of negative coverage of the procedure by the health care operator and the reimbursement to SUS. Methodology: Data from the reimbursement to SUS of a health care company were collected for the period from 2013 to 2017 and the system records of denial of requests from July 2012 to December 2017. Subsequently, the data was crosschecked to verify if the operator up to six months before its completion denied the SUS medical services. Results: Of the 1,803 beneficiaries identified in the reimbursement to SUS in the analyzed period, 28% sought exclusively the public health network, 10.8% had some type of request denied or canceled by the operator, and only 0.6% possibly had the service performed by SUS denied by the operator. Conclusion: Contrary to what other authors suggest, the results of the present study indicate that there was no causal link between the negatives of the operator and the compensation for SUS.
 
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Date de Publication
2020-10-20
 
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