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Thèse de Doctorat
DOI
https://doi.org/10.11606/T.17.2020.tde-05102020-131545
Document
Auteur
Nom complet
Marcela de Alencar Coelho Neto
Adresse Mail
Unité de l'USP
Domain de Connaissance
Date de Soutenance
Editeur
Ribeirão Preto, 2020
Directeur
Jury
Martins, Wellington de Paula (Président)
Costa, Fabricio da Silva
Miyague, André Hadyme
Peixoto, Raquel Autran Coelho
Titre en portugais
Útero em forma de "T": definição, critérios diagnósticos, prevalência, implicações clínicas e tratamento
Mots-clés en portugais
Anormalidades do útero
Concordância no útero dismórfico
Dietilestilbestrol
Ductos müllerianos
Endentação lateral
Útero em "T"
Resumé en portugais
Avaliar se existe medida confiável e precisa para distinguir o útero em "T" do útero normal/arqueado e sumarizar a evidência disponível em relação a definições, diagnóstico, prevalência, implicações clínicas e impacto do tratamento cirúrgico para o útero em "T" não relacionado ao dietilestilbestrol (DES). Métodos: Estudo prospectivo observacional para avaliar confiabilidade/concordância com elementos de acurácia diagnóstica em uma amostra de 100 blocos de ultrassonografia tridimensional (US-3D) de úteros apresentando endentação lateral da cavidade, tendo como padrão de referência a impressão subjetiva de 15 especialistas. As medidas foram realizadas de forma independente por dois especialistas para avaliar o coeficiente de correlação de concordância (CCC), a precisão diagnóstica pela a área sob a curva (AUROC), e o melhor ponto de corte pelo índice de Youden. Para resumir a evidência disponível em relação ao útero em "T", realizou-se uma revisão sistematizada buscando estudos no PubMed, Scopus e EMBASE em mar-2020. Estudos sobre útero em "T" não relacionado ao DES incluindo 10 ou mais mulheres foram elegíveis. Resultados: No estudo de reprodutibilidade e precisão diagnóstica, foram incluídos 100 participantes (pelo padrão de referência, 20 foram julgados em "T" e 80 normais/arqueados). A concordância entre especialistas foi de 82% (kappa=0,43). As três medidas identificadas com precisão diagnóstica e seus respectivos pontos de corte foram: ângulo de endentação lateral (AUROC=0,95) ≤130°, profundidade da endentação lateral (AUROC=0,92) ≥7 mm, e ângulo "T" (AUROC=0,87) ≤40°. O ângulo "T" foi a medida com melhor reprodutibilidade interobservador (CCC=0,87). Sugere-se considerar útero em "T" na presença dos três critérios (valor preditivo positivo=0.93). Na revisão sistematizada, 2504 referências foram identificadas, e 20 estudos foram incluídos. Há apenas estudos de baixa qualidade. O diagnóstico do útero em "T" foi, comumente, realizado por US-3D, e o critério mais citado foi o da European Society of Human Reproduction and Embryology and the European Society for Gynecological Endoscopy (ESHRE-ESGE). A prevalência do útero em "T" variou de 0,2-10%. Sua etiologia foi relacionada à adenomiose, sinéquias e como sendo uma condição primária. Resultados reprodutivos ruins foram relacionados ao útero em "T" (infertilidade, aborto, parto pré-termo, gravidez ectópica e falha de implantação). Os benefícios do tratamento cirúrgico por metroplastia histeroscópica foram analisados em 12 estudos, que mencionaram melhora nas taxas de gravidez, nascidos vivos, parto a termo, redução de abortamento e gravidez ectópica (evidência de muito baixa qualidade). Conclusões: A concordância entre especialistas para o diagnóstico do útero em "T" foi moderada. Três medidas tiveram boa acurácia diagnóstica e confiabilidade razoável a moderada. Até o momento, prevalência, importância clínica e impacto da cirurgia nos resultados reprodutivos de mulheres com útero em "T" são desconhecidos. Alguns estudos relatam melhora nos resultados reprodutivos após a cirurgia, mas a evidência é de muito baixa qualidade. A definição proposta pelo CUME para útero em "T" poderá ajudar no desenvolvimento de ensaios clínicos randomizados e ser adotada pelas diretrizes no estudo das malformações uterinas.
Titre en anglais
T-shaped uterus: T-shaped uterus: definition, diagnostic criteria, prevalence, clinical implications, and treatment
Mots-clés en anglais
Congenital uterine anomalies
Diethylstilbestrol
Dysmorphic uterus agreement
Lateral indentation
Mullerian ducts
T-shaped uterus
Resumé en anglais
To assess whether is there any uterine measurement that is reliable to distinguish between T-shaped and normal/arcuate uterus and to summarize the current evidence regarding definitions, diagnosis, prevalence, clinical implications and impact of surgical treatment for T-shaped uterus not related to Diethystilbestrol (DES) exposure. Methods: A prospectively designed multi-rater reliability/agreement study with elements of diagnostic accuracy study was performed in a sample of 100 three-dimensional (3D) datasets of uteri presenting lateral uterine cavity indentation, using as reference standard the subjective impression of fifteen blinded experts. The measurements were independently performed by two blinded experienced observers to evaluate the concordance correlation coefficient (CCC), the diagnostic test accuracy by the area under ROC curve (AUROC) and the best cut-off value by using Youden's index. To summarize the available evidence regarding T-shaped uterus, we have performed a systematic review searching on PubMed, Scopus and EMBASE on Mar-2020. All studies presenting any data regarding T-shaped uterus not related to DES exposure including at least 10 women were eligible. Results: In the reliability and accuracy study, we have included 100 participants (20 T-shaped uteri and 80 normal/arcuate in the reference standard). The agreement among experts was 82% (kappa = 0.43). Three measurements with good diagnostic test accuracy were identified and their respective cut-offs were: lateral indentation angle (AUROC=0.95) ≤130°, lateral indentation depth (AUROC=0.92) ≥7 mm, and T-angle (AUROC=0.87) ≤40°. T-angle was the one with the best inter-observer reproducibility (CCC=0.87). We suggest considering as T-shaped uterus when meeting all the three criteria (positive predictive value=93). In the systematic review, 2,504 records were found, and 20 studies were included. There are only poor-quality studies. The diagnosis of T-shaped uterus was most based in three-dimensional US (3D-US) and the most cited was the criteria from European Society of Human Reproduction and Embryology and the European Society for Gynecological Endoscopy (ESHRE/ESGE). The prevalence of T-shaped uterus varied from 0.2-10%. The etiology of T-shaped uterus was assigned to adenomyosis, adhesions and as a primary condition. Worse reproductive outcomes were related to T-shaped uterus (infertility, miscarriage, preterm delivery, ectopic pregnancy, and repeated implantation failure). The benefits of surgical treatment by hysteroscopic metroplasty were analyzed by 12 studies, which had mentioned improvement on pregnancy, live birth and term delivery rates, reduction in miscarriage and ectopic pregnancy (evidence of very low quality). Conclusions: The agreement among top-experts for diagnosing T-shaped uterus was moderate. Three measurements had good diagnostic test accuracy and fair to moderate reliability. Until now, prevalence, clinical relevance, and impact of surgery on reproductive outcomes in women with T-shaped uterus are unknown. Some studies report improvement on reproductive outcomes after surgery, but the evidence is of very low quality. The CUME definition of T- shaped uterus may help with the development of interventional randomized controlled trials and therefore could be adopted by guidelines on uterine anomalies.
 
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Date de Publication
2020-10-19
 
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