De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a hepatite C crônica (HCC) acomete cerca de 58 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, os fármacos antivirais de ação direta (DAAs) daclatasvir (DCV), que inibe a proteína NS5A, e o sofosbuvir (SOF), um inibidor da polimerase viral NS5B, foram incluídos no protocolo do Sistema Único de Saúde em 2015. Há evidências de que pacientes com HCC pelo genótipo viral 3 são a população de mais difícil manejo na era dos DAAs. A alta taxa de replicação e a falta de atividade corretiva da RNA polimerase promovem relevante taxa de substituições de aminoácidos associadas à resistência (SARs). Os objetivos deste estudo foram descrever a efetividade de esquemas de tratamento envolvendo os DAAs citados, analisar a associação das SARs na NS5A e na NS5B no baseline e no pós-tratamento, além de outros fatores clínicos, com a resposta à farmacoterapia, avaliar a segurança dos regimes terapêuticos e descrever desfechos em longo prazo após o tratamento. Trata-se de uma coorte prospectiva que incluiu adultos cronicamente infectados pelo genótipo 3 do vírus da hepatite C em acompanhamento no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP). Os esquemas de tratamento foram SOF + peginterferon (PEG) + ribavirina (RBV) ou DCV + SOF ± RBV, iniciados entre Janeiro de 2016 e junho de 2019. Dados clínicos e laboratoriais foram coletados via sistema informatizado do hospital. As análises genéticas foram conduzidas no Laboratório de Estudos Genômicos da Universidade Estadual Paulista, em São José do Rio Preto. Considerando os desfechos em longo prazo, analisou-se o impacto da resposta virológica sustentada (RVS) nos momentos um ano e três anos pós-tratamento pela evolução dos escores Fibrosis-4 (FIB-4), Child-Pugh-Turcotte e Model for End-stage Liver Disease (MELD). Foram incluídos 121 pacientes, dos quais 93 (76,9%) apresentavam cirrose hepática (CH). As taxas de RVS, calculadas por intenção de tratar, foram de 86% para a população geral, 87,6% para o grupo DCV + SOF ± RBV e 80% para o braço SOF + PEG + RBV. CH, tratamento prévio com interferon/PEG + RBV e presença de SARs no baseline foram variáveis associadas à não RVS. Os resultados indicaram que as substituições na NS5A A62S, A62T, A30K e Y93H seriam mutações relacionadas à falha. A SAR Y93H foi detectada apenas após a pressão da terapia, sempre com uma mutação na posição 62 associada. Este resultado sugere um efeito compensatório entre ambas. Foi observado também um possível efeito compensatório entre a A30K e a A62T. Considerando a análise da NS5B, a SAR L159F foi detectada em um paciente não respondedor ao esquema DCV + SOF + RBV. O uso de PEG foi associado à maior incidência de reações adversas e à maior incidência de descontinuidade do tratamento por evento adverso. A análise dos desfechos em longo prazo mostrou redução significativa do FIB-4 entre o baseline e o ponto um ano pós-tratamento. Entre os indivíduos com CH, não houve impacto sobre os escores de Child-Pugh e MELD. Os desfechos de três anos póstratamento mostraram incidência de cerca de 10% de carcinoma hepatocelular (CHC) após a RVS. Além disso, todos os pacientes do estudo, que evoluíram para CHC, transplante hepático ou óbito, até o terceiro ano pós-terapia, tinham CH. O conhecimento sobre a condição clínica do indivíduo com HCC e a detecção de SARs combinada com o entendimento sobre a dinâmica de seleção dessas podem contribuir para a oferta de terapias mais efetivas para as populações de difícil manejo. O acompanhamento de pacientes com fibrose avançada deve ser mantido em centros especializados, mesmo após a RVS.

According to the World Health Organization, chronic hepatitis C (CHC) affects approximately 58 million people worldwide. In Brazil, the direct acting antivirals (DAAs) daclatasvir (DCV), which inhibits the NS5A protein, and sofosbuvir (SOF), an NS5B viral polymerase inhibitor, were included in the public health system guideline in 2015. Patients with CHC by hepatitis C virus genotype 3 have emerged as the most difficult-to-cure population in DAAs era. The high replication rate and the lack of proofreading activity of the viral RNA polymerase NS5B result in a relevant resistance associated substitutions (RASs) rate. The aims of the study were to describe the effectiveness of treatment regimens involving the mentioned DAAs, analyze the association of NS5A and NS5B RASs at baseline and posttreatment, in addition to other clinical factors, with the response to DAAs treatment regimens, evaluate the safety of these drug regimens and analyze long-term outcomes. This was a prospective cohort study conducted at the University Hospital of the Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo (HCFMRP-USP), which included adults chronically infected with hepatitis C virus genotype 3. These patients were treated with DCV + SOF ± ribavirin (RBV) or SOF + peginterferon (PEG) + RBV and started treatment between January 2016 and June 2019. Clinical and laboratory data were collected through hospital computerized system. The molecular experiments were conducted in the Genomic Studies Laboratory of the São Paulo State University, city of São José do Rio Preto. The impact of sustained virological response (SVR) was analyzed through the evolution of scores Fibrosis-4 (FIB-4), Child-PughTurcotte and Model for End-stage Liver Disease (MELD), one year and three years post treatment. A total of 121 patients were included, 93 (76.9%) of whom presented cirrhosis. SVR rates, calculated by intention to treat, were 86% for the general study population, 87.6% for the DCV + SOF ± RBV group and 80% for the SOF + PEG + RBV arm. Cirrhosis, previous treatment with INF/PEG + RBV and presence of baseline RASs at NS5A were factors associated with a higher risk of treatment failure. Our results indicated that NS5A RASs A62S, A62T, A30K and Y93H would be related to therapy failure. The Y93H emerged only after treatment pressure, always with a mutation at position 62 associated, suggestting a compensatory effect between both. A possible compensatory effect was observed between the SARs A30K and A62T as well. Regarding NS5B region, the L159F RAS was detected in a non-responder patient to the SOF + DCV + RBV regimen. The use of PEG was associated with higher incidence of adverse reactions and higher incidence of treatment discontinuation due to adverse events. Long-term follow-up analysis showed a significant reduction in FIB-4 from baseline to one year after treatment. There was no impact on Child-Pugh, and MELD scores among individuals with cirrhosis. Three-year post-treatment follow-up showed an incidence of about 10% of hepatocellular carcinoma (HCC) after SVR. In addition, all patients who developed HCC, underwent a liver transplantation or died up to the third year after therapy, had cirrhosis. In conclusion, knowledge about the clinical condition of the patient with CHC and the detection of RASs combined with RASs selection dynamics understanding can contribute to provision of more effective therapies for the difficult-tomanage population. Therefore, follow-up of patients with advanced fibrosis must be maintained, even after SVR.