• JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
 
  Bookmark and Share
 
 
Dissertação de Mestrado
DOI
https://doi.org/10.11606/D.17.2020.tde-08022021-143406
Documento
Autor
Nome completo
Eduardo Rubio Azevedo
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
Ribeirão Preto, 2020
Orientador
Banca examinadora
Simões, Marcus Vinícius (Presidente)
Oliveira, Luciano Fonseca Lemos de
Pereira, Karla Ribeiro Costa
Título em português
Correlação entre diferentes métodos de avaliação clínica da classe funcional e da qualidade de vida relacionada à saúde com o resultado do teste cardiopulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca
Palavras-chave em português
Aptidão cardiorrespiratória
Classe funcional
Insuficiência cardíaca
Qualidade de vida
Resumo em português
Embasamento racional: A avaliação da capacidade funcional de pacientes acometidos pela síndrome clínica de Insuficiência Cardíaca (a IC) é componente chave na correta avaliação clínica e definição terapêutica desses pacientes. Tal dado se dá, principalmente, pelo já comprovado poder de predição prognóstica relacionada a tal informação. Tem-se hoje que o padrão ouro para a determinação da classe funcional seja a mensuração do VO2 pico alcançado num teste cardiopulmonar com esforço máximo. Porém, pela indisponibilidade em muitos serviços e por dificuldades técnicas e logísticas, tal exame ainda não é amplamente disponibilizado em serviços de saúde que prestam atendimento à pacientes cardiológicos. Tal fato impõe, de certa forma, grande valor na correta determinação da capacidade funcional por métodos clínicos. Temos hoje diversas ferramentas de avaliação clínica da capacidade funcional e de determinação de sintomas e limitações físicas relacionadas à IC, sendo a mais amplamente utilizada a classificação da NYHA, que exibe, contudo, comprovadas limitações (baixa reprodutibilidade, baixa acurácia e elevada subjetividade implícita em sua execução). Dessa forma, outros métodos clínicos vêm sendo estudados com o objetivo de suplantar a classificação da NYHAy como método clínico de escolha para determinação de limitações funcionais relacionadas à IC. Dentre os métodos clínicos então empregados neste contexto, destacamos a classificação da Specific Activity Scale (SAS) e os Patient Reported Outcome Measures (PROM), como a NYHA auto aplicada e o escore de qualidade de vida relacionado à saúde do Kansas City Cardiomyopathy Questionnaeire (KCCQ). Ainda que muito se conheça sobre tais métodos, não há na literatura estudo de correlação direta comparando-os com o padrão ouro (teste cardiopulmonar) sob a ótica da correta determinação da classe funcional. Objetivos: Os objetivos do presente estudo são avaliar de forma comparativa os métodos clínicos de mensuração da capacidade funcional, correlacionando tais resultados com os obtidos pelo teste cardiopulmonar. Métodos: Foram estudados 101 pacientes (42 mulheres) portadores do diagnóstico de IC, através de um estudo prospectivo, observacional, de comparação de métodos. Num único dia, os pacientes se submeteram a: 1 - Avaliação da classe funcional pelo método da NYHA; 2 - Avaliação da classe funcional pelo método da SAS; 3 - Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde pelo questionário KCCQ; 4 - Resposta ao questionário auto aplicado da NYHA; 5 - Teste cardiopulmonar. Para análise estatística da concordância geral dos métodos clínicos de avaliação da capacidade funcional com o teste cardiopulmonar, aplicamos o coeficiente de Kappa de Cohen ou o teste exato de Fisher. Para comparação entre as médias de VO2 pico alcançada em cada classe funcional determinada pela NYHA e pela SAS, utilizamos o teste t de Student. Para comparação simultânea de múltiplos valores de média, utilizamos o teste ANOVA de múltiplas medidas, seguida pelo pós-test de Tukey-Kramer. A análise de correlação entre os resultados das variáveis quantitativas foi realizada mediante cálculo do coeficiente de correlação de Pearson. Para avaliação da capacidade de reclassificação correta pela SAS em relação à NYHA, utilizamos o Net Reclassification Index (NRI). Para comparação de proporções pareadas utilizamos o teste de MacNemar. Resultados: Quando avaliada a capacidade funcional pela classificação da NYHA, a análise estatística utilizando-se o método ANOVA para comparação de múltiplas medidas mostrou diferença significativa entre os valores de VO2 pico das diferentes classes funcionais (p=0,023), sendo significativas apenas a diferença entre os valores da CF I e CF III (p<0,05 - pós-teste de Tukey-Kramer). Já quando se estudou a concordância entra a NYHA e a classe funcional determinada pelo TCP, chegou-se a um valor Kappa de 0,076 (erro padrão avaliado como SE Kappa de 0,057), com a força de concordância então aqui estabelecida sendo considerada fraca. Ao se avaliar a força de associação da NYHA e do TCP sob a perspectiva de grupos de acordo com a gravidade da doença, chegamos a um valor de p de 0,0964, sendo estatisticamente não significativo. Quando avaliada a capacidade funcional pela classificação da SAS, a análise estatística utilizando-se o método ANOVA para comparação de múltiplas medidas mostrou diferença significativa entre os valores de VO2 pico das diferentes classes funcionais (p=0,0034), sendo significativas apenas a diferença entre os valores da CF I e CFII e entre CF I e CF III (p<0,05 - pós-teste de Tukey-Kramer). Já quando se estudou a concordância entre a SAS e a classe funcional determinada pelo TCP, chegou-se a um valor Kappa de 0,055 (erro padrão avaliado como SE Kappa de 0,068), com a força de concordância então aqui estabelecida sendo considerada fraca. Ao se avaliar a força de associação da SAS e do TCP sob a perspectiva de grupos de acordo com a gravidade da doença, chegamos a um valor de p de 0,6591, sendo estatisticamente não significativo. Quando avaliada a capacidade funcional pela classificação da NYHA auto aplicada, a análise estatística utilizando-se o método ANOVA para comparação de múltiplas medidas mostrou diferença não significativa entre os valores de VO2 pico das diferentes classes funcionais (p=0,24). Já quando se estudou a concordância entre a NYHA auto aplicada e a classe funcional determinada pelo TCP, chegou-se a um valor Kappa de 0,107 (erro padrão avaliado como SE Kappa de 0,054), com a força de concordância aqui estabelecida sendo considerada fraca. Ao se avaliar a força de associação da NYHA auto aplicada e do TCP sob a perspectiva de grupos de acordo com a gravidade da doença, chegamos a um valor de p de 0,5953, também estatisticamente não significativo. Ao se estabelecer o estudo de correlação das variáveis contínuas determinadas no escore global do KCCQ e do valor de VO2 pico obtido no teste cardiopulmonar, chegou-se a um coeficiente de correlação de 0,1297, sendo a força de correlação aqui estabelecida sendo considerada fraca e positiva. Comparando-se agora o domínio físico do KCCQ com o TCP, chegou-se a um coeficiente de correlação de 0,1053, também sendo interpretada como correlação fraca e positiva. Já na análise de correlação entre o domínio funcional do KCCQ com o TCP, tivemos como resultado um coeficiente de correlação de 0,1594, também interpretada como correlação fraca e positiva. Numa análise adicional, vimos que do total de pacientes avaliados, 24 (24%) foram julgados em CF I pela NYHA, portanto, julgados assintomáticos do ponto de vista de limitação aos esforços. Desses, uma proporção menor de pacientes, apenas 6 (6%), continuaram como CF I após aplicação da SAS (McNemar test, p = 0,00002). Logo, 75% dos 24 pacientes foram reclassificados pela SAS como sendo "não CF I", portanto, sintomáticos. Das 18 reclassificações estabelecidas, 16 foram corretas (89%), ou seja, concordantes com o resultado do TCP. Portanto, a aplicação da SAS nesses pacientes mostrou uma proporção significativamente menor de pacientes CFI, sendo este achado concordante com o TCP em quase 90% dos casos. Conclusão: Os resultados encontrados no presente estudo demonstraram que os métodos clínicos de avaliação da capacidade funcional apresentam fraca correlação com o teste cardiopulmonar. Numa análise de correlação direta, nem a SAS nem os PROM foram superiores à classificação da NYHA. Por outro lado, a classificação da SAS apresentou a capacidade de reclassificar corretamente como sintomáticos (CF II, III ou IV) a maioria dos pacientes então definidos como CF I pela NYHA. Tal característica torna a SAS uma importante ferramenta para identificação de pacientes que apresentem sintomas leves a moderados, e que até então estariam sendo erroneamente classificados como assintomáticos ou sem limitações funcionais pela NYHA.
Título em inglês
Correlation between different methods of clinical assessment of functional class and health-related quality of life with the results of cardiopulmonary exercise testing in patients with heart failure
Palavras-chave em inglês
Cardiorespiratory fitness
Functional class
Heart failure
Quality of life
Resumo em inglês
Rationale: The assessment of functional class (FC) in patients with heart failure (HF) is an important component in correct clinical evaluation and in defining therapeutic strategies related to such patients. This is mainly due to the proven power of prognostic prediction related to such information. Nowadays, the gold standard for the determination of functional class is the measurement of peak VO2 reached in a cardiopulmonary exercise testing with maximum effort. However, due to unavailability in many services and due to technical and logistic issues, such test is still not widely available in many services. This fact imposes great value in the correct clinical evaluation of each patient, especially in determining functional class. Today we have several tools for clinical evaluation of functional class. The most widely used is the New York Heart Association (NYHA) functional classification. However, the NYHA functional classification has a list of limitations (low reproducibility, low accuracy and high subjectivity implicit in its execution). Thus, other clinical methods have been studied over time to replace the NYHA classification as the clinical method of choice for determining functional limitations related to HF. We highlight the Specific Activity Scale (SAS) classification and the Patient Reported Outcomes Measures (PROM), like the self-applied NYHA classification and the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire health-related quality of life score. Despite all the knowledge about these methods, there is no direct correlation study in the literature comparing them with the gold standard (cardiopulmonary exercise testing) under the perspective of the correct determination of the functional class. Objectives: This study aims to evaluate in a comparative way the results obtained through clinical methods of measurement functional class with those obtained by the cardiopulmonary exercise testing. Methods: 101 patients (42 women) diagnosed with HF were studied through a prospective and observational study. This was designed as a method comparison study. In a single day, patients underwent: 1 - Evaluation of the functional class by the NYHA functional classification; 2 - Evaluation of the functional class by the SAS classification; 3 - Evaluation of the health related quality of life by the KCCQ; 4 - Answer to the self-applied questionnaire of the NYHA; 5 - Cardiopulmonary exercise testing. To analyze the general agreement of clinical methods with the cardiopulmonary exercise testing, we applied the Cohen's Kappa coeficiente or the Fisher's exact test. To compare the means of peak VO2 reached in each functional class determined by the NYHA and by the SAS classification, we used the Student's t test. For simultaneous comparison of multiple mean values, we used the ANOVA test of multiple measurements, followed by Tukey-Kramer's post- test. The correlation analysis between the results of the quantitative variables was performed by calculating the Pearson correlation coefficient. To evaluate the correct reclassification capacity by SAS in relation to NYHA, we used the Net Reclassification Index (NRI). For comparison of paired proportions we used the MacNemar test. Results: When the functional class was evaluated by the NYHA classification, the statistical analysis using the ANOVA method for comparison of multiple measurements showed a significant difference between the peak VO2 values of the different functional classes (p=0.023), being significant only the difference between the values of FC I and FC III (p<0.05 - Tukey-Kramer post-test). When the concordance between NYHA and the functional class determined by the cardiopulmonary exercise testing was studied, a Kappa value of 0.076 (standard error evaluated as SE Kappa of 0.057) was reached, with the concordance force then established being considered weak. By assessing the NYHA and cardiopulmonary exercise testing association force from the perspective of groups according to the severity of the disease, we reached a p value of 0.0964, which is statistically non-significant. When the functional capacity was assessed by SAS classification, the statistical analysis using the ANOVA method for comparison of multiple measurements showed significant difference between peak VO2 values of the different functional classes (p=0.0034), being significant only the difference between the values of FCI and FCII and between FCI and FCIII (p<0.05 - Tukey-Kramer post-test). When the concordance between SAS and the functional class determined by the cardiopulmonary exercise testing was studied, a Kappa value of 0.055 (standard error evaluated as SE Kappa of 0.068) was reached, with the concordance force then established being considered weak. By assessing the association strength between SAS and cardiopulmonary exercise testing from the perspective of groups according to the severity of the disease, we achieved a p value of 0.6591, which is statistically non-significant. When the functional capacity was assessed by the self- applied NYHA classification, statistical analysis using the ANOVA method for comparison of multiple measurements showed a non-significant difference between peak VO2 values of different functional classes (p=0.24). When the agreement between the self-applied NYHA and the functional class determined by the cardiopulmonar exercise testing was studied, a Kappa value of 0.107 (standard error evaluated as SE Kappa of 0.054) was reached, with the concordance force established here being considered weak. When evaluating the self-applied NYHA and cardiopulmonary exercise testing association force from the perspective of groups according to the severity of the disease, we achieved a p value of 0.5953, also statistically non- significant. By establishing the correlation study of the continuous variables determined in the overall KCCQ score and the peak VO2 value obtained in the cardiopulmonary exercise testing, we achieved a correlation coefficient of 0.1297, so the correlation force established here was considered weak and positive. Comparing now the physical domain of KCCQ with the cardiopulmonary exercise testing, it was reached a correlation coefficient of 0.1053, also being interpreted as weak and positive. In the correlation analysis between the functional domain of KCCQ and the cardiopulmonary exercise testing, we obtained a correlation coefficient of 0.1594, also interpreted as weak and positive. In an additional analysis, of all patients evaluated, 24 (24%) were judged in functional class I by the NYHA classification. Of those, a smaller proportion of patients, only 6 (6%), continued as functional class I after application of SAS classification (McNemar test, p = 0.00002). Therefore, 75% of the 24 patients were reclassified by SAS as "non-functional class I". Of the 18 reclassifications established, 16 were correct (89%), concordant with the cardiopulmonary exercise testing results. So, the application of the SAS classification in these patients showed a significantly lower proportion of functional class I patients, and this finding was concordant with cardiopulmonary exercise testing results in almost 90% of cases. Conclusion: The results found in the present study showed that the clinical methods for assessing functional capacity have poor correlation with the cardiopulmonary exercise testing. In a direct correlation analysis, neither the SAS classification nor the PROM were better than the NYHA classification. On the other hand, the SAS classification presented the ability to correctly reclassify into symptomatic (FC II, III or IV) the patients then defined as functional class I by the NYHA classification.Thus, the SAS classification has the quality to elucidate as symptomatic those patients who were wrongly classified as functional class I by the NYHA classification. This feature makes the SAS classification an important tool in the elucidation of patients who present mild to moderate symptoms, and who until had been erroneously classified as asymptomatic or without functional limitations by the NYHA classification.
 
AVISO - A consulta a este documento fica condicionada na aceitação das seguintes condições de uso:
Este trabalho é somente para uso privado de atividades de pesquisa e ensino. Não é autorizada sua reprodução para quaisquer fins lucrativos. Esta reserva de direitos abrange a todos os dados do documento bem como seu conteúdo. Na utilização ou citação de partes do documento é obrigatório mencionar nome da pessoa autora do trabalho.
Data de Publicação
2021-03-23
 
AVISO: Saiba o que são os trabalhos decorrentes clicando aqui.
Todos os direitos da tese/dissertação são de seus autores
CeTI-SC/STI
Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP. Copyright © 2001-2021. Todos os direitos reservados.