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Tese de Doutorado
DOI
https://doi.org/10.11606/T.12.2020.tde-07042021-223655
Documento
Autor
Nome completo
Vanessa Boarati
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2020
Orientador
Banca examinadora
Diaz, Maria Dolores Montoya (Presidente)
Aith, Fernando Mussa Abujamra
Postali, Fernando Antonio Slaibe
Vasconcelos, Natália Pires de
Título em português
Assistência farmacêutica aos portadores de diabetes mellitus: impacto do farmácia popular e do acesso via judicalização da saúde
Palavras-chave em português
Assistência farmacêutica
Avaliação de impacto
Diabetes mellitus
Judicialização da saúde
Programa Farmácia Popular
Resumo em português
O amplo acesso a medicamentos no tratamento do Diabetes Mellitus (DM) é essencial para a redução de complicações e comorbidades, melhorando o estado de saúde e a expectativa de vida do paciente. Na presente tese analisamos duas formas de acesso aos medicamentos, no Brasil, por portadores dessa doença crônica: o Programa Federal Farmácia Popular (PFP) e a Judicialização da Saúde. Na primeira parte avaliamos o impacto do PFP sobre taxas municipais de internação e mortalidade do DM, comorbidades e complicações associadas a esta enfermidade crônica de prevalência elevada e crescente em todo o mundo, em particular, em países em desenvolvimento como o Brasil. Para tanto, utilizando duas bases de dados originais estruturadas com base em dados recebidos, via Lei de Acesso à Informação (LAI), do Ministério da Saúde e Fiocruz, implementamos um modelo de efeito fixo com controles. A especificação foi implementada com o intuito de expurgar dos resultados o efeito de outras políticas públicas de saúde relacionadas à atenção primária (na qual está incluída o DM), fatores demográficos, epidemiológicos, econômicos e sociais. Nossos resultados indicam impacto do programa nas taxas de internação, na população acima de 45 anos, no sinal esperado (redução), do Diabetes Mellitus (-0.056), Doenças Hipertensivas (-0.074) e Insuficiência Cardíaca (-0.111); e nas taxas de mortalidade aumento de Doenças Hipertensivas (-0.012) e Doenças Cerebrovasculares (-0.018). Identificamos, ainda, efeitos heterogêneos por gênero (maior impacto nas mulheres), idade (diferenciado acima de 65 anos), região e perfil de desenvolvimento do município (medido pelo IDHM). Nossos resultados revelam, ainda, menor impacto em municípios com menor desenvolvimento (IDHM < 0,5) e, em particular, na Região Norte, o que pode estar relacionado à maior concentração do PFP em determinadas regiões pela expansão, por livre demanda dos estabelecimentos privados, da modalidade credenciada ("Aqui Tem Farmácia Popular"). Na segunda parte realizamos uma detalhada análise do acesso à medicação por meio da judicialização da saúde por portadores de DM, com base em dados disponibilizados pelo Sistema da Coordenação das Demandas Estratégicas do SUS no Estado de São Paulo (S-Codes). Segundo nossas estimativas, essas demandas cresceram, entre 2011 e 2017, a uma taxa anual de 26% aa e representaram, em 2017, 25% do total gasto com atendimentos de determinações judiciais no Estado, sendo 52% dessas concentradas em 10 municípios do Estado. Na comparação dos custos total e custo médio por paciente verificamos, também, que a via judicial, em 2017, a judicialização, atendeu a uma proporção equivalente a 0, 1% do total de pacientes do PFP, mas consumiu valor equivalente a 12% do total gasto pelo programa Federal. O perfil dos demandantes, segundo análise de georreferenciamento elaborada com base nos dados do CEP da residência do autor da ação (paciente) e dados do Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS), revela que apenas 15% possuem maior vulnerabilidade (11% média, 0.02% alta rural, 2.7% alta urbano e 0.9% muito alta urbano). A judicialização é motivada principalmente pela requisição da insulina análoga, em média, 770% mais caro que o substituto disponível no SUS e PFP, incluindo, ainda, por conveniência do paciente, itens disponibilizados gratuitamente pela política pública. Na maior parte das ações o local de tratamento é um hospital privado/médico privado (63%) e o patrono um advogado público (80%), quando analisados conjuntamento temos que: (i) 53% das ações são de médico e advogado privados; (ii) 10% são de médico particular e advogado público; (iii) 9% são de médico e advogado públicos; e (iv) 19% por médico público e advogado privado. Ademais, utilizando base de dados originais estruturada com dados S-Codes (via LAI) e controles (Datasus, Rais, IBGE), elaboramos duas análises empíricas com base em modelos de regressão não lineares de escolha dicotômica Probit. Na primeira, avaliamos as variáveis associadas à probabilidade de judicialização de pacientes portadores de DM no nível municipal e verificamos que, implementado os testes de robustez, há efeito significativo das variáveis de acesso ao SUS (negativo), despesa com saúde (negativo) e oferta de médicos (positivo). Por outro lado, não encontramos efeito da variável proxy de acesso a justiça, calculado pelo total de advogados privados e públicos per capita, PIB per capita e do Programa Farmácia Popular. Na segunda análise, avaliamos as principais características associadas aos demandantes que buscam acesso aos medicamentos para o tratamento do DM por meio do expediente da justiça gratuita (patronos públicos). Segundo nossos resultados, a demanda judicial conduzida por advogado público, embora represente uma pequena parcela do total da judicialização, é positivamente associada a demandantes de maior vulnerabilidade e local de tratamento em um hospital público ou UBS (receita médico SUS).
Título em inglês
Pharmaceutical care to diabets mellitus patients: impact evaluation of the "farmácia popular" program and access through healt litigation
Palavras-chave em inglês
Diabetes Mellitus
Farmacia Popular Program
Health litigation
Impact evaluation
Pharmaceutical care
Resumo em inglês
The widespread access to the appropriate medication in the treatment of Diabetes Mellitus (DM) is essential to the reduction of complications and comorbidities, aiding in the improvement of the patient's health and life expectancy. In this thesis, I examine two ways that people who suffer from this chronic disease have of accessing their medication in Brazil: the Programa Federal Farmácia Popular (PFP--"Farmacia Popular" Program); and Health Litigation. In the first part, I examine the impact of PFP on the municipal rates of internment and of death from DM, comorbidities and complications associated with this chronic disease, which has high and increasing prevalence around the world and particularly in developing countries, such as Brazil. In order to do so, I used two original databases established on data from the Health Ministry and Fiocruz, accessed by way of Lei de Acesso à Informação (LAI--Public Information Access Law), to implement a fixed effects with control variables model. The specification was implemented in order to remove the effects of other public health policies related to primary attention (among which is included DM), as well as demographic, epidemiological, economic, and social factors from the results. The results indicate that the program impacted the hospitalization rates in the 45 years or older population in the expected direction (reduction) of Diabetes Mellitus (-0,056), Hypertensive Diseases (-0,074), and Cardiac Insufficiency (-0,111); concerning the mortality rates, there was an increase related to Hypertensive Diseases (-0,012) and Cerebrovascular Diseases (-0,018). Moreover, it was also possible to identify heterogeneous effects according to gender (greater impact on women), age (differential impact above 65 years old), region and municipality development profile (measured by MHDI). Finally, the results reveal that there was a lesser impact on cities with lesser development (MHDI < 0.5) and especially in the North region. This last point may be related to the greater concentration of PFP in certain regions, a result of the expansion of the accredited modality by free demand from private establishments. In the second part, I offer a detailed analysis of the access to medication through the health litigation by DM patients, based on the data obtained from the Sistema de Coordenação das Demandas Estratégicas do SUS (S-Codes--Coordination of SUS Strategic Demands System) in the State of São Paulo. According to the estimates presented herein, between 2011 and 2017, these demands increased at an annual rate of 26% per year and represented, in 2017, 25% of the total amount spent on the execution of judicial determinations in the State, with 52% of those concentrated in 10 cities. By comparing the total costs and the average costs per patient, it was also possible to verify that, in 2017, the judicial route attended roughly 0.1% of the total PFP patients, but cost roughly 12% of the total amount spent by the Federal government. According to a georeferencing analysis based on data from the ZIP code of the plaintiff and from the Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS--Paulista Index of Social Vulnerability), the plaintiff profile reveals that only 15% of those are in a high vulnerability group (11% are in an average, 0.02% in a high rural, 2.7% in a high urban, and 0.9% in a very high urban vulnerability group). The judicialization is mainly driven by the demand for insulin analogs, which are, on average, 770% more expensive than the replacement available through SUS or PFP, and it generally includes, for the convenience of the patient, items that are freely available through public policies. In the majority of the cases, the place where the treatment is taking place is a private hospital/private doctor (64%) and the attorney is a public lawyer (80%), and, when taken together, we have that: (i) 53% of the motions are required by a private lawyer and a private doctor; (ii) 10% are required by a private doctor and a public lawyer; (iii) 9% are required by a public doctor and a public lawyer; and (iv) 19% are required by a public doctor and a private lawyer. Furthermore, using original databases established on data from S-Codes (through LAI) and using as a control data from Datasus, Rais, and IBGE, I conducted two empirical analyses based on dichotomous choice probit nonlinear regression models. In the first analysis, I measured the variables associated with the probability of judicialization among DM patients at the city level. After applying robustness tests, it was possible to verify that there is a significant effect of the variables of access to SUS (negative), health care expenditure (negative), and doctor supply (positive). On the other hand, there was no significant effect of the proxy variable of access to the justice system, which was calculated by the total of private and public lawyers per capita, GDP per capita and the PFP. In the second analysis, I measured the main characteristics associated with the plaintiffs who seek access to the medication for DM treatment through free justice (public attorney). According to the results, the judicial demand requested by a public lawyer, though it is a small part of the total amount, is positively associated with greater vulnerability plaintiffs and a local public hospital or UBS (SUS physician prescription).
 
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Data de Publicação
2021-05-21
 
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