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Tese de Doutorado
DOI
https://doi.org/10.11606/T.12.2020.tde-15012021-135925
Documento
Autor
Nome completo
Adriano Dutra Teixeira
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2020
Orientador
Banca examinadora
Diaz, Maria Dolores Montoya (Presidente)
Malik, Ana Maria
Postali, Fernando Antonio Slaibe
Serra, Rodrigo Antonio Moreno
Título em inglês
Essays in health economics
Palavras-chave em inglês
Health outcomes
Impact evaluation
Primary care
Resumo em inglês
The implementation of the Brazilian Programa Saúde da Família (PSF) in the 1990s was a milestone towards a primary care model based on community health workers, replacing a techno-health care model focused on hospital care. The program aims to provide basic health through professional health-care teams (composed by doctors, nurses and health agents) working at the community level. This thesis consists of three papers that seek to investigate the effects of PSF on health outcomes, using different empirical strategies of impact evaluation. As a primary care initiative with an emphasis on improving child health, the first paper assesses whether PSF has a true and lasting impact on the lives of children preventing many of them to die from avoidable causes. We conducted a quasi-experimental study following municipalities that takes into account that PSF was implemented at different times in each municipality. The data covered all the 5570 Brazilian municipalities over a two-decades period (1998-2018). Our findings highlight that program implementation do have a remarkable effect on reducing infant preventable mortality, but the effect takes a couple of years to manifest itself. As the time of exposure to PSF increases, the predicted avoidable mortality rate (per 10,000 inhabitants) reduces from 3.1 to 2.5 after 5 years of exposure, then to 1.8 after 10 years, and reaches 0.4 after 20 years into the program. The results are robust to the possibility of pre-existing trends in mortality, suggesting that there is a causal negative relationship between PSF implementation and under-five avoidable mortality. The second paper is based on the literature showing that what happens during pregnancy and youth significantly influences children's long-term health. The Programa Saúde da Família (PSF) has a wide range of initiatives to promote prenatal and childcare. Since the program was locally implemented in different periods of time, siblings may have been exposed to the program differently. Using Datasus and the Brazilian Household Survey, our empirical strategy aims to estimate the effect of the program's presence at early stages of life on children's health, partialling out family and regional features likely to be related to the program availability and controlling for regional specific factors that varies over time. The findings provide evidence that children exposed to the PSF early (during prenatal, at birth or during their first year of life) have better health outcomes than children not exposed to the program during their same stages of life. The program's effects vary across stage of life and time of exposure analyzed. The effects are heterogeneous and focused on low-income, less-educated families and vary by skin color - leading us to ponder that PSF also plays a role in reducing health inequalities. The third paper investigates whether PSF has an effect at the individual level, looking at a series of results that are closely related to primary care. Using microdata from the Pesquisa Nacional de Saúde (National Health Survey), this study estimates the effects of PSF on general health, preventive behavior and search for health. Our empirical strategy exploits a multivalued treatment effects approach by taking advantage of the information on household's registration in the PSF and frequency of the Family Health Teams. Our results show that the active presence of the program fosters preventive health behavior improving vaccination and preventive exams adherence, and intensifies search for public health care services, but does not have an overall effect on self-perceived health and measured indicators related to obesity and hypertension.
Título em português
Ensaios em economia da saúde
Palavras-chave em português
Atenção básica
Avaliação de impacto
Resultados de saúde
Resumo em português
A implementação do Programa de Saúde da Família (PSF) na década de 90 foi um marco em direção a um modelo de atenção básica baseado em agentes comunitários de saúde, substituindo um modelo de assistência em saúde focado na assistência hospitalar. O programa visa proporcionar saúde básica por meio de equipes profissionais de saúde (compostas por médicos, enfermeiros e agentes de saúde) que trabalham em nível comunitário. Esta tese é composta por três artigos que buscam investigar os efeitos do PSF nos desfechos em saúde, utilizando diferentes estratégias empíricas de avaliação de impacto. Sendo uma iniciativa de atenção primária com ênfase na melhoria da saúde infantil, o primeiro artigo avalia se o PSF tem um impacto relevante e duradouro na vida das crianças, impedindo que muitas delas morram por causas evitáveis. Realizamos um estudo quase-experimental em municípios que leva em consideração que o PSF foi implementado em momentos diferentes em cada município. Os dados cobrem todos os 5570 municípios brasileiros em um período de duas décadas (1998-2018). Nossos resultados destacam que a implementação do programa tem um efeito notável na redução da mortalidade infantil evitável, mas o efeito leva alguns anos para se manifestar. À medida que o tempo de exposição ao PSF aumenta, a taxa de mortalidade evitável prevista (por 10.000 habitantes) reduz de 3,1 para 2,5 após 5 anos de exposição, depois para 1,8 após 10 anos e atinge 0,4 após 20 anos no programa. Os resultados são robustos à possibilidade de tendências preexistentes na mortalidade, sugerindo que existe uma relação causal negativa entre a implementação do PSF e a mortalidade evitável para menores de cinco anos. O segundo artigo é baseado na literatura que mostra que o que acontece durante a gravidez e a infância influencia significativamente a saúde da criança a longo prazo. O Programa Saúde da Família possui uma ampla gama de iniciativas para promover o pré-natal e o cuidado infantil. Como o programa foi implementado localmente em diferentes períodos de tempo, em uma mesma família, irmãos podem ter sido expostos ao programa de maneira diferente. Usando o Datasus e a Pesquisa Nacional por Famílias, nossa estratégia empírica visa estimar o efeito da presença do programa nas fases iniciais da vida na saúde das crianças, controlando por aspectos familiares e regionais que provavelmente estão relacionados à disponibilidade do programa e controlando por fatores específicos regionais que varia ao longo do tempo. Os resultados fornecem evidências de que as crianças expostas ao PSF precocemente (durante o pré-natal, o nascimento ou o primeiro ano de vida) têm melhores resultados de saúde do que as crianças não expostas ao programa durante os mesmos estágios da vida. Os efeitos do programa variam de acordo com o estágio da vida e o tempo de exposição analisado. Os efeitos são heterogêneos e focados em famílias de baixa renda e com baixa escolaridade e variam de acordo com a cor da pele -- levando-nos a refletir que o PSF também desempenha um papel na redução das desigualdades de saúde. O terceiro artigo investiga se o PSF tem efeito no nível individual, observando uma série de resultados que estão intimamente relacionados à atenção primária. Utilizando microdados da Pesquisa Nacional de Saúde, este estudo estima os efeitos do PSF na saúde geral, comportamento preventivo e busca por saúde. Nossa estratégia empírica explora uma abordagem de Multivalued treatment effects, aproveitando as informações sobre o registro da família no PSF e a frequência das equipes de saúde da família. Nossos resultados mostram que a presença ativa do programa promove o comportamento preventivo da saúde, melhorando a adesão à vacinação e aos exames preventivos, e intensifica a busca por serviços públicos de saúde, mas não tem um efeito geral na autopercepção da saúde e nos indicadores medidos relacionados à obesidade e hipertensão.
 
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Data de Publicação
2021-02-18
 
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