Introdução: A celeridade com que transição demográfica ocorre na atualidade nos leva a uma reflexão sobre as condições de vida dos idosos. Atualmente, os serviços destinados à população idosa portadora de condições crônicas de saúde permanecem fragmentados, descontinuadas e imbricadas a modelos de assistência de condições agudas de saúde, transformando o cuidado aos doentes crônicos pouco eficientes. Por isso, é preciso que o cuidado seja articulado e permeie de forma integrada os fatores relacionados à saúde, a fim de diminuir a pressão sobre os serviços que prestam o cuidado, com resoluções mais efetivas, melhor uso dos recursos e um melhor manejo das consequências relacionadas às multimorbidades, principalmente na velhice. Objetivo: Avaliar as necessidades do cuidado contínuo à saúde de idosos com risco de hospitalização. Métodos: O estudo tem como base uma pesquisa de coorte prospectiva com inclusão de idosos com risco de hospitalização encaminhados ao HDG por condição clínica aguda, no período de 2016 a 2019, submetidos a uma avaliação inicial e um seguimento telefônico mensal durante 6 meses após alta do atendimento no serviço de saúde para avaliação dos desfechos. Resultados: Durante o período do estudo foram incluídos 386 participantes, com idade média de 79,68 anos (+7,5), maior predominância do sexo feminino (65,9 %), cor branca (53,4 %), escolaridade mediana de 4 anos (IIQ, 2,0 7,0 ) e renda mediana de 2 salário mínimo (IIQ, 1,00 3,00), 58,5% possuíam cuidador e 81, 6% morava sozinho. Os participantes foram encaminhados ao HDG em sua maioria por Diabetes Mellitus (13,4%) e Insuficiência Cardíaca (12,4%). O tempo de permanência em média foi de 3,3 atendimentos até a alta do serviço. A comparação entre os grupos hospitalização não programada 6 meses antes e 6 meses após do atendimento no HDG, revelou que a chance da diferença entre as médias ser devido ao acaso é de 0,03% (x² = 12.681, df = 1, p-valor = 0,0003695). Após o atendimento no HDG foi possível observar uma diminuição na necessidade e quantidade de hospitalização não programada de 106 para 64 idosos e um total de 158 para 89 respectivamente. Conclusão: Os resultados desse trabalho evidenciaram a importância de um acompanhamento contínuo de saúde para um controle eficiente da saúde do idoso com DCNTs

Introducion: The speed with which demographic transition occurs today leads us to a reflection on the living conditions of the elderly. Currently, services for the elderly population with chronic health conditions remain fragmented, discontinued and imbricated to models of assistance for acute health conditions, transforming care for chronic patients with little efficiency. Therefore, it is necessary that care is articulated and permeates health-related factors in an integrated way, in order to reduce pressure on the services that provide care, with more effective resolutions, better use of resources and better management of the consequences related to multimorbidities. Objective: To assess the needs of continuous health care for elderly people at risk of hospitalization. Methods: The study is based on a prospective cohort survey with inclusion of elderly people at risk of hospitalization referred to GDH for acute clinical condition, in the period from 2016 to 2019, submitted to an initial assessment and a monthly telephone follow-up for 6 months after discharge care at the health service to assess outcomes. Results: During the study period, 386 participants were included, with an average age of 79.68 years (+7.5), a greater predominance of females (65.9%), white (53.4%), median education 4 years (IIQ, 2.0 - 7.0) and median income of 2 minimum wages (IIQ, 1.00 - 3.00), 58.5% had a caregiver and 81.6% lived alone . Most participants were referred to GDH for Diabetes Mellitus (13.4%) and Heart Failure (12.4%). The average length of stay was 3.3 calls until the service was discharged. The comparison between the unplanned hospitalization groups 6 months before and 6 months after GDH care, revealed that the chance of difference between the means being due to chance is 0.03% (x² = 12,681, df = 1, p- value = 0.0003695). After attending the GDH it was possible to observe a decrease in the need and amount of unscheduled hospitalization from 106 to 64 elderly people and a total of 158 to 89 respectively. Conclusion: The results of this work showed the importance of continuous health monitoring for an efficient control of the health of the elderly with NCD