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Tese de Livre Docencia
DOI
10.11606/T.5.2015.tde-13112015-150414
Documento
Autor
Nome completo
Francisco Cesar Carnevale
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2015
Banca examinadora
Srougi, Miguel (Presidente)
Ajzen, Sergio Aron
Buchpiguel, Carlos Alberto
Lederman, Henrique Manoel
Santos, Marcelo Benicio dos
Título em português
Papel da embolização das artérias da próstata no tratamento dos sintomas do trato urinário inferior secundários à hiperplasia prostática benigna
Palavras-chave em português
Antígeno prostático específico
Arteriografia, Embolização
Hiperplasia benigna da próstata
Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos
Próstata
Qualidade de vida
Retenção urinária
Sintomas do trato urinário baixo
Resumo em português
Introdução: As principais alternativas de tratamento para os pacientes com sintomas do trato urinário baixo (LUTS) em decorrência da hiperplasia prostática benigna (HPB) são a ressecção transuretral da próstata (RTU-P), o laser e a prostatectomia aberta. Novas terapias minimamente invasivas surgiram para tentar minimizar os efeitos adversos e complicações destes tratamentos. A embolização das artérias da próstata (EAP) vem sendo utilizada na prática clínica como alternativa de tratamento para pacientes com HPB. O objetivo deste trabalho é avaliar a viabilidade técnica, eficácia e segurança da EAP para os pacientes com LUTS pela HPB. Métodos: Realizou-se estudo do tipo ensaio clínico de fase II, prospectivo e não controlado, no período compreendido entre junho de 2008 e novembro de 2013 pela Disciplina de Urologia e Departamento de Radiologia. Os protocolos de pesquisa foram aprovados pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HC-FMUSP. Foram selecionados 108 pacientes com sintomas moderados ou graves (IPSS>7), refratários ao tratamento medicamentoso para HPB ou quando a medicação foi contraindicada, não tolerada ou recusada, e com volume prostático maior que 30 cm3 pela ressonância magnética (RM). Foram excluídos pacientes com câncer de próstata comprovado por biópsia, prostatite ou infecção ativa do trato urinário, cirurgia ou intervenção prévia para HPB, doença com impacto sobre o funcionamento da bexiga, impossibilidade para realizar RM, distúrbio da coagulação não corrigido clinicamente e impossibilidade de acesso vascular. Os pacientes foram avaliados de acordo com o sintomas clínicos (IPSS e QoL), toque retal, exames laboratoriais (PSA), urodinâmicos (Qmax) e imagenológicos (RM) em diferentes períodos de acompanhamento. Os procedimentos foram realizados na sala de radiologia intervencionista do HC-FMUSP, por meio de punção unilateral da arteria femoral comum, sob anestesia local, usando-se microcateter, agente embolizante tipo tris-acryl gelatin microspheres de 100-300 μm ou 300-500 μm e em regime ambulatorial. Resultados: A idade dos pacientes variou de 46-78 anos (média 64 anos). O volume prostático variou de 30-252 cm3 (média 90 cm3; DP ± 45). Foram realizadas 111 EAP em 108 pacientes. A embolização de, pelo menos uma artéria prostática, foi realizada em 110/111 (99,1%) procedimentos ou 107/108 (99,1%) pacientes. O sucesso técnico (EAP bilateral) foi obtido em 104/111 (93,7%) procedimentos e, a EAP unilateral, em 6/111 (5,4%). O sucesso clínico imediato foi de 96,3% (104/108 pacientes). Durante o seguimento médio de 15 meses observou-se: melhora dos sintomas de acordo com o escore IPSS com a média variando de 19,6 (graves) para 7,6 (leves) (P = 0,000); melhora da qualidade de vida de ruim/insatisfeito (média, QoL 4,8) para ótimo/satisfeito (média, QoL 1,6) (P=0,000); a média do PSA aumentou 25 vezes nas primeiras 24 h após a EAP e manteve-se estável em torno de 50% do valor basal (reduziu de 5,8 ng/mL para 3,2 ng/mL (P=0,001); o jato urinário máximo duplicou (média do Qmax aumentou de 6,1 mL/s para 13,8 mL/s) (P=0,000); e média da redução do volume prostático pela RM de 30% (90 cm3 para 62,4 cm3) (P = 0,001). A maioria das complicações foi classificada como de menor gravidade: evacuação com mínima quantidade de sangue/muco (9%), redução do volume ejaculado (9%), hematúria transitória (6,3%), ITU (5,4%), hematospermia transitória (4,5%), isquemia transitória na bexiga (0,9%), vesícula seminal (0,9%), púbis (0,9%) e reto (0,9%). Um paciente (0,9%) desenvolveu ITU após o estudo urodinâmico e necessitou de internação prolongada (complicação grave) para antibioticoterapia endovenosa. Houve recorrência dos sintomas (IPSS>8) em 14/104 (13,5%) dos pacientes no período médio de 14,7 meses (variação de de 3-36 meses) após a EAP. As recorrências estiveram relacionadas aos pacientes (12/14 pacientes; 85,7%) com próstatas < 80 cm3 (média de 57,8 cm3) (P=0.003) e nos pacientes (9/14; 64,3%) com PSA/24 h após a EAP < 100 ng/mL (média de 86,6 ng/mL) (P=0,044). Conclusões: A EAP demonstrou ser viável tecnicamente, segura e eficaz em 86,5% dos pacientes com HPB. Houve melhora estatística significativa dos sintomas urinários, da qualidade de vida, do jato urinário e redução do volume prostático em 30% no período de seguimento médio de 15 meses. Os fatores de risco que apresentaram maior probabilidade de recorrência dos sintomas foram os valores de PSA/24 h inferiores a 100 ng/mL e volumes prostáticos pré-EAP menores de 80 cm3
Título em inglês
The role of prostatic artery embolization as a treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia
Palavras-chave em inglês
Arteriogram
Benign prostatic hyperplasia
Embolization
Lower urinary tract symptoms
Minimally invasive surgical procedures
Prostate
Prostate specific antigen
Quality of life
Urinary retention
Resumo em inglês
Introduction: The main alternatives of treatment for patients with lower urinary tract symptoms (LUTS) due to benign prostatic hyperplasia (BPH) are transurethral resection of the prostate (TURP), laser and open prostatectomy. New minimally invasive therapies have emerged trying to minimize their related adverse events and side effects. Prostatic artery embolization (PAE) has been used as an alternative of treatment for patients with BPH. The aim of this study is to evaluate the technical feasibility, efficacy and safety of PAE in patients with LUTS due to BPH. Methods: This phase II prospective and uncontrolled clinical study was conducted by the Urology and Interventional Radiology Departments from June 2008 to November 2013. Research protocols were approved by the Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HCFMUSP. One-hundred eight patients with moderate or severe symptoms (IPSS>7), refractory to BPH medical treatment or for whom medication was contraindicated, not tolerated or refused, with prostate volume over 30 cm3 by magnetic resonance (MR). Exclusion criterias were prostate cancer confirmed with biopsy, active prostatitis or urinary tract infection, previous surgery or other invasive treatment for BPH, any disorder impacting the bladder function, inability to have MR imaging, coagulation disorder not adequately controlled medically and no vascular access to perform the procedure. Patients were evaluated according to the clinical symptoms (IPSS and QoL), digital rectal examination, blood tests (PSA), urodynamic study (Qmax) and imaging (MR) during follow-up. Procedures were performed in the interventional radiology suite at the HC-FMUSP, under local anesthesia through the unilateral arterial femoral approach, using microcatheter and tris-acryl gelatin microspheres sizing 100-300 μm or 300-500 μm as embolic agent on an outpatient basis. Results: The age of patients ranged from 46-78 years (mean 64 years). Prostate volume ranged from 30-252 cm3 (mean 90 cm3; SD ± 45). One hundred eleven PAE were performed in 108 patients. Embolization of at least one prostatic artery was achieved in 110/111 (99.1%) procedures and 107/108 (99.1%) patients. Technical success (bilateral PAE) was achieved in 104/111 (93.7%) procedures and unilateral PAE in 6/111 (5.4%). Imediate clinical success was obtained in 96.3% (104/108 patients). During an average of 15 months of follow-up it was observed: symptoms improved from 19.6 (severe) to 7.6 (mild) according to the mean IPSS score (P=0.000); quality of life improved from unhappy/dissatisfied (QoL 4.8) to pleased/satisfied (QoL 1.6) (P=0.000); mean PSA value increased 25 times 24 h after PAE and reduced to 50% of baseline during follow-up (reduced from 5.8 ng/mL to 3.2 ng/mL (P=0.001); peak urinary flow increased by 2 times (mean Qmax increased from 6.1 mL/s to 13.8 mL/s) (P=0.000); and mean prostate volume reduction of 30% by MR (ranged from 90 cm3 to 62.4 cm3) (P=0.001). Most complications were classified as minor: a minimal amount of blood/mucus mixtured in the stool (9%); reduction of the ejaculation volume (9%), transient hematúria (6.3%), urinary tract infection (5.4%), transient hematospermia (4.5%), transient ischemia of the bladder (0.9%), seminal vesical (0.9%) and rectum (0.9%). One patient (0.9%) had urinary tract infection after urodynamic testing requiring prolonged hospitalization for intravenous antibiotic therapy (severe complication). Symptoms recurrence (IPSS>8) was observed in 14/104 (13.5%) patients in a mean time of 14.7 months (range, 3-36 months) follow-up. Recurrence (12/14 patients; 85.7%) were related to prostate volume <80 cm3 (mean, 57.8 cm3) (P=0.003) and with patients (9/14; 64.3%) that had PSA/24h after PAE inferior to 100 ng/mL (mean, 86.6 ng/mL) (P=0.044). Conclusion: PAE was technically feasible, safe and effective in 86.5% of patients with BPH. Statistically significant improvement was observed on urinary symptoms, quality of life, urinary flow, and with 30% prostate volume reduction in an average period of 15 months. Risk factors with probability of symptoms recurrence was PSA/24 h < 100 ng/mL and prostate volume < 80 cm3
 
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Data de Publicação
2015-11-13
 
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