Introdução: A distribuição regional e temporal dos óbitos evitáveis, considerados como eventos sentinelas de saúde, têm sido utilizadas como indicador negativo da qualidade dos cuidados de saúde, do nível de saúde da população em geral e do efeito nele provocado por fatores econômicos, políticos e ambientais. Os estudos de análise de tendência temporal, em geral, demonstram que a mortalidade evitável declina mais rapidamente nas últimas décadas que a maioria das outras causas de óbito e sugerem que o declínio está associado à introdução de inovações nos serviços de saúde. Os estudos de variação geográfica demonstram que a mortalidade evitável está associada de modo consistente a fatores socioeconômicos e que a associação com o nível de recursos materiais e humanos de cuidados de saúde é fraca e inconsistente. Nesses estudos, a variação geográfica da mortalidade observada, não parece refletir diferenças de efetividade dos serviços de saúde mas flutuações "espontâneas" na incidência ou severidade dessas condições. Objetivos: Tendo como premissa que deve ser inversa a relação entre a efetividade da assistência médica e a incidência de óbitos evitáveis por causas indicadoras de cuidados de saúde (CICS), é proposta uma lista de causas de doenças que possuem prevenção e tratamento reconhecidos e cuja ocorrência do óbito pode ser minimizada. Em seguida, é estimada a variação geográfica dos óbitos e do nível de mortalidade nos periodos de 1979-1982 e 1989-1992 e estimado o impacto da assistência médica no declínio da mortalidade por CICS nas capitais brasileiras em 1992. Metodologia: São construidas vinte e seis bases de dados de área geográfica (25 capitais e o Distrito Federal) contendo todas as causas de óbito classificadas em quatro grupos de análise: Todas as causas (exceto as evitáveis), Todas as causas evitáveis (29 causas básicas), subdividido em (1) Causas indicadoras de políticas sociais e de saúde- CIPSS (6 causas básicas) e Causas indicadoras de cuidados de saúde - CICS (23 causas básicas), codificadas em três dígitos de acordo com a 9a Classificação Internacional de Doenças de 1975, agregadas anualmente para ambos os sexos em sete grupos etários de O a 64 anos de idade abrangendo o periodo de 1979-1992. As populações das capitais são estimadas a partir dos dados dos Censos Nacionais de 1980 e 1991, ajustadas aritmeticamente para 1°. de julho e calculada a taxa geométrica de crescimento intercensitária. A análise da variação regional dos óbitos, visa esclarecer se ocorre mais variação sistemática entre as áreas do que poderia ser explicado por fatores aleatórios ('X POT. 2', gl=k-1=25, p=0,002) e pela análise exploratória da distribuição de freqüência da variância existente. A Razão da Mortalidade Padronizada - RMP (Standardised Mortality Ratio - SMR) é calculada pela divisão da taxa diretamente padronizada em cada área pela taxa de mortalidade da área de referência (conjunto das capitais e Distrito Federal). O nível de significância da divergência com padrão de referência (razão entre óbitos observados e esperados com a padronização) é analisado pelo teste 'X POT. 2' (g1 =1; p=0,002). O impacto da assistência médica sobre o declínio da mortalidade é estimado pela Razão de Mortalidade Evitável (RME). A RME indica a diferença percentual do nível de mortalidade por CICS observada em 1992 em relação ao que provavelmente ocorreria na ausência da assistência médica ('X POT. 2'; g1 =1; p=0,002). Esse cenário de previsão é simulado pela aplicação do coeficiente de regressão das taxas padronizadas de mortalidade por CIPSS (1979-1992), obtido pela análise de regressão loglinear, na taxa de mortalidade por CICS estimada para 1979 por regressão loglinear. Resultados: A mortalidade por CICS declina exponencialmente (5,4% aa.) de 1979 a 1992 e sua distribuição toma-se mais homogênea no conjunto das capitais ao final do periodo. A intervenção médica, quando medida pela RME, contribui de forma significativa (p=0,002) e abrangente (85% das capitais) para este declínio (2,5% aa. no conjunto, variando de 11,1% aa. em Fortaleza a 0,3% aa. em Vitória). A intetvenção médica é igualmente efetiva no declínio da mortalidade por CICS na maioria das capitais, seja quando interpretada pela freqüência de resultados significativos alcançados entre capitais de uma mesma macrorregião, exceto para Boa Vista ('X POT. 2'=5,27 p=0,02165), onde desempenho é superior ao esperado para as demais capitais da região, seja quando a comparação se faz entre todas as capitais, exceto para Boa Vista ('X POT. 2'=9,84 p=0,00171) e Goiânia ('X POT. 2'=4,30 p= 0,03815), ou mesmo entre as macrorregiões ('X POT. 2'=3,89 p=0,42163). Portanto, se há diferença geográfica de efetividade da intervenção médica, ela não pode ser explicada pela proporção de causas de óbito evitável que têm parte importante de seu declínio devido à influência da assistência médica. A intervenção médica é mais freqüentemente efetiva nas capitais com nível de mortalidade por CICS (RMP) superior ao esperado. Esta comparação é tão válida para o periodo de 1979-1982 ('X POT. 2'=19,92 p=0,00001) quanto para 1989-1992 ('X POT. 2'=20,52 p=0,00001) e torna evidente a importância da intervenção médica para a maior homogeneidade da mortalidade por CICS entre as capitais (s=23,34 p=0,5576), bem como para declínio do nível de mortalidade: das sete capitais com RMP superior a esperada em 1979-1982, apenas Maceió (RMP=146 p=0,002), João Pessoa (RMP=156 p=0,002) e Aracaju (RMP=153 p=0,002) encontram-se nesta situação em 1989-1992. A intervenção médica não é igualmente efetiva ('X POT. 2'=70,42 p=O,OOOO) quando seu impacto sobre a mortalidade é interpretado pela freqüência de resultados significativos alcançados pelas diversas causas de óbito evitável. O componente mais expressivo da influência da intervenção médica sobre a mortalidade por CICS é sua contribuição para tendência exponencial de declínio da mortalidade por doenças infecciosas intestinais: é a segunda maior taxa de mortalidade estimada em 1992 (Y'=82/'10 POT. 5' ), a intetvenção médica é efetiva em 100% das capitais e contribui com 83,8% da taxa de declínio (12,07% aa.) desta causa no conjunto das capitais. Conclusão: As causas de óbito evitável considerando a influência da intervenção médica na sua taxa de declínio e o nível de mortalidade existente, podem ser classificadas em quatro grupos de acordo com sua contribuição para o declínio global das CICS no conjunto das capitais: (1) Causas que mais contribuem: doenças infecciosas intestinais ('X POT. 2'=33,16 p=O,OOOOO) e septicemia ('X POT. 2'=6,58 p=0,01033); (2) Causas que menos contribuem: tumor maligno de útero não especificado ('X POT. 2'=4,63 p=0,03144), tumor maligno de colo de útero ('X POT. 2'=4,96 p=0,02591), doença pulmonar obstrutiva crônica ('X POT. 2'=3,88 p=0,04899) e nefrite e nefrose ('X POT. 2'=5,63 p=0,01765); (3) Causas que contribuem o esperado: tuberculose ('X POT. 2'=2,67 p=0,10253), diabetes melito ('X POT. 2'=0,5337 p=0,46506), meningite ('X POT. 2'=1,49 p=0,22250), hipertensão arterial ('X POT. 2'=0,0039 p=0,95027), doença cerebrovascular ('X POT. 2'=0, 70 p=0,40267), infecções respiratórias agudas ('X POT. 2'=0,2059 p=0,64997), pneumonia e gripe ('X POT. 2'=2,36 p=0,12473), complicações da gravidez, parto e puerpério ('X POT. 2'=3,58 p=0,05864) e sintomas, sinais e afecções mal definidas ('X POT. 2'=0,055 p=0,81453); e (4) Causas que não contribuem: melanoma maligno de pele, doença de Hodgkin, doença reumática crônica do coração, asma, úlcera gástrica, duodenal e jejunal, apendicite, hérnia abdominal, colelitíase e colecistite.

Introduction: The distribution in time and space of avoidable mortality, considered as health sentinels events, has been used as a negative indicator of the quality of health care, of the health level of the population in general and of the effect it provoked for economy, politics and the environment factors. Frequently, study on temporal trend indicate that avoidable mortality has declined faster during the last decades than the other causes of death and suggest that such decline is associated with the introduction of innovations in health care. Survey on the geographical variation has show that avoidable mortality is firmly related to socio-economic factors and that the association with the level of material and human supplies is weak and inconsistent. The geographical variation observed in the survey does not seem to reflect differences in the effectiveness of health care but, instead "spontaneous" fluctuations in the incidence or severity of such conditions. Objectives: Our premise is that is inverse the relationship between the effectiveness of health care and the incidence of death that could be avoided (Health Care Indicators- CICS). Thus, we propose a list of diseases that have recognised prevention and therapy in which the occurrence of death can be minimised. After that, the geographical variation of death and the mortality level in the two periods (1979-1982 and 1989-1992) is estimated, as well as, the impact of medical care in the decline of mortality caused by CICS in the Brazilian capitals in 1992. Methodology: Twenty-six databases of geographical area were built with all causes of death classified into four analysis groups: all causes (except the avoidable ones), all avoidable causes (twenty-nine basic causes), subdivided into Social and Health Polities Indicators - CIPSS (six basic causes), and Health Care Indicators - CICS (twenty-three basic causes) codified in three digits according to the 9th International Classification of Diseases, put together every year for both sex in seven age groups (O to 64 years) within the period 1979-1992. The population of the capitais is estimated based on 1980 and 1991 National Census arithmetically adjusted to July 1st and calculating the geometric rate of the systematic variation among the areas than could be explained by random factors ('X POT. 2', gl=k-1=25, p=0.002) and by the exploratory analysis of the frequency distribution of variance. The Standardized Mortality Ratio (RMP) is calculated by the division of the directly standardized in each area by the mortality rate of the reference area (all capitals). The level of significance of divergence (the ratio between the observed death and those expected with standardisation) is analysed by the 'X POT. 2' Test (gl=1, p=0.002). The impact of medical care over the reduction of mortality is estimated by the Avoidable Mortality Ratio (RME). RME indicates the percentage of difference of mortality level by CICS observed in 1992 and the one which would probably happen without medical care ('X POT. 2', gl=1, p=0.002). This previewed setting is simulated by the use of the regression coefficient of the standardized ratios of the mortality by CIPSS, which was obtained by the loglinear regression analysis (1979-1992), on the rate of mortality by CICS estimed to 1979 by loglinear regression. Results: CICS mortality declined exponentially (5.4% per year) from 1979 to 1992 and this distribution is more homogeneous among the capitals at the end of the period. Medical intervention, when measured by RME, contribute significantly (p=0.002) and comprehensively (85% of the all capitals) to the result (2.5% per year, ranging from 11% in Fortaleza to 0.3% in Vitoria). Medical intervention is equally effective in the decline of mortality by CICS in most capitals, either when it is interpreted by the frequency of significant results achieved arnong the capitais of a same macroregion, except for Boa Vista ('X POT. 2'=5.27 p=0.02165) where the performance is better than in other capitals of a sarne region, or when ali capitals are compared, except, again, for Boa Vista ('X POT. 2'=9.84 p=0.00171) and Goiânia ('X POT. 2'=4.30 p=0.03815) or even among the macroregion ('X POT. 2'=3.89 p=0.42163). Therefore, if there is geographical difference of the effectiveness of medical intervention, it cannot be explained by the proportion of causes of avoidable deaths which have an important part of their decline due to influence of medical care. Medical intervention is more frequently effective in the capitals with a level of mortality by CICS higher than expected. This comparison is valid not only for the period in 1979-1982 ('X POT. 2'=19.92 p=0.00001), but also for the period in 1989-1992 ('X POT. 2'=20.52 p=0.00001) and it makes clear the importance of medical intervention for a higher homogeneity of mortality by CICS among the capitals (s=23.34 p=0.5576) as well as for the decline of the mortality level: from the seven capitals with SMR higher than expected in 1979-1982, only Maceió (RMP=146 =0.002), João Pessoa (RMP=156 p=0.002) e Aracaju (RMP=153 p=0.002) are in this situation in 1989-1992. Medical intervention is not equally effective ('X POT. 2'=70.42 p=O.OOOOO) when its impact on mortality is interpreted by the frequency of significant results achieved by several causes of avoidable death. The most expressive component of the influence of medical intervention over mortality by CICS is its contribution to the exponential tendency of decline of mortality by infectious intestinal diseases: it is the second highest mortality rate estimed in 1992 (Y'=82/'10 POT. 5'), medical intervention is effective in all capitais and contributes with 83.8% of the decline rate (12.07% per year) of this cause among the capitais. Conclusion: The causes of avoidable death, considering the influence of medical intervention in its decline rate and the existent mortality level can be classified in four groups, according to its contribution to global decline of CICS among the capitais: (1) causes which contribute the most: infectious intestinal diseases ('X POT. 2'=33.16 p=O.OOOOO) e septicaemia ('X POT. 2'=6.58 p=0.01033); (2) causes which contribute the least: malignant neoplasm of uterus ('X POT. 2'=4.63 p=0.03144), malignant neoplasm of cervix uteri ('X POT. 2'=4.96 p=0.02591), chronicle obstructive lung disease ('X POT. 2'=3.88 p=0.04899) and nephrites and nephrosis ('X POT. 2'=5.63 p=0.01765); (3) causes which contributes the expected: tuberculosis ('X POT. 2'=2.67 p=0.10253), diabetes mellitus ('X POT. 2'=0.5337 p=0.46506), meningitis ('X POT. 2'=1.49 p=0.22250), hypertensive disease ('X POT. 2'=0.0039 p=0.95027), cerebrovascular disease ('X POT. 2'=0. 70 p=0.40267), acute infectious respiratory diseases ('X POT. 2'=0.2059 p=0.64997), pneumonia and influenza ('X POT. 2'=2.36 p=O.l2473), maternal dcaths ('X POT. 2'=3.58 p=0.05864), indefinite causes ('X POT. 2'=0.055 p=0.81453); and (4) causes which not contribute: malignant melanoma of skin, Hodgkin's disease, chronicle rheumatic heart disease, asthma, ulcer of stomach, duodenum or illeus, appendicitis, abdominal hernia, colelitiasis and colecistitis.