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Tese de Doutorado
Documento
Autor
Nome completo
Evandro de Oliveira Souza
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2017
Orientador
Banca examinadora
Farias, Alberto Queiroz (Presidente)
Albuquerque, Luiz Augusto Carneiro D
D'Amico, Elbio Antonio
Hashimoto, Claudio Lyoiti
Maluf Filho, Fauze
Título em português
Avaliação funcional das plaquetas em pacientes com cirrose e sua relação com o risco de sangramento após ligadura elástica de varizes esofagianas
Palavras-chave em português
Agregação plaquetária
Cirrose
Endoscopia
Hemorragia
Hemostasia
Trombocitopenia
Resumo em português
Introdução: O sangramento por queda de escara é uma complicação potencialmente letal da ligadura elástica (LE) de varizes de esôfago. Os fatores relacionados a esse evento são pouco explorados na literatura, porém a coagulopatia, principalmente a plaquetopenia, do paciente com cirrose poderia estar implicada. O número e a função plaquetária têm particular relevância na manutenção da hemostasia, uma vez que a geração de trombina depende fortemente desses parâmetros. Entretanto, dados demonstram a preservação da função plaquetária como consequência de mecanismos compensatórios representados, principalmente, pelo aumento dos níveis do fator de von Willebrand (FVW) e diminuição de ADAMTS13. Deste modo, os pontos de corte para contagem plaquetária utilizados na prática clínica não refletiriam o risco de sangramento após procedimentos. Objetivos: O objetivo desse estudo foi descrever a função plaquetária em pacientes com cirrose e a sua influência no sangramento após LE de varizes de esôfago. Pacientes e Métodos: 1) Casuística. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de cirrose, de diferentes etiologias, encaminhados para realização de LE como profilaxia primária ou secundária de sangramento por varizes de esôfago. Os critérios de inclusão foram: a) idade acima de 18 anos; b) pacientes com cirrose e varizes de esôfago com indicação de ligadura elástica eletiva e c) concordância em participar do estudo. Os critérios de exclusão foram: a) doenças pulmonares e cardíacas graves; b) carcinoma hepatocelular; c) insuficiência renal com uremia ou dialítica; d) uso de qualquer droga que interfere na coagulação. 2) Métodos. Imediatamente antes da realização da endoscopia digestiva com LE, foi coletada amostra de sangue de cada paciente para a realização dos seguintes testes: contagem de plaquetas, testes relacionados à função plaquetária (adesão e agregação medida pela superfície coberta (SC) com valor de referência: > 7,5% e tamanho do agregado (AS) com valor de referência: > 25um² pela tecnologia Impact- R®), antigeno de FVW (referência: 40-157%), atividade de FVW (referência: 38- 176%), proteinase ADAMTS13 (referência: 40-130%), P-selectina por citometria (34,9±2,32%) e P-selectina solúvel (92-212ng/mL). Os pacientes foram estratificados de acordo com número de plaquetas. O grau de comprometimento da função hepática foi avaliado pelos estadiamentos de Child-Pugh e MELD. O desfecho primário do estudo foi a ocorrência do sangramento atribuído à queda da escara da LE. Resultados: Foram incluídos 111 pacientes, divididos em três grupos: A) plaquetas < 50x10³/mm³ (n = 38; 34,2%); B) plaquetas entre 50x10³/mm³ e 100x10³/mm³ (n = 47; 42,4%) e C) plaquetas > 100x10³/mm³ (n = 26; 23,4%). Os três grupos não diferiram significativamente em relação aos seguintes parâmetros: gênero, etiologia e grau de disfunção hepática. Na comparação entre os grupos, os parâmetros hemoglobina e bilirrubina foram significantemente maior no grupo B (p=0,04 e p=0,009, respectivamente). Nos testes relacionados à função plaquetária, encontramos no Impact-R®, SC de 7 ± 4% e AS de 52 ± 24?m2. Na avaliação do FVW o valor encontrado foi de 369 ± 157% para o antígeno e 336 ± 149% para atividade. ADAMTS13 apresentou resultado 73 ± 24%. Na comparação entre os grupos: o parâmetro Impact-R® SC foi no grupo A: 4,9 ± 3%, no grupo B: 7,7 ± 4,6% e 9,1 ± 3,6 no grupo C (p < 0,005). O AS foi de 49,9 ± 22,4% no grupo A, no grupo B foi 55,1 ± 26,6% e 51,3 ± 20 no grupo C (p=0,599). Os outros parâmetros específicos relacionados à função plaquetária não foram significantes: o antígeno do FVW com p=0,926, a atividade do FVW com p=0,870 e ADAMTS13 com p=0,080. O resultado da P-selectina por citometria de fluxo foi de 37,8 ± 23% e P-selectina solúvel foi 182,3 ± 86 ng/mL. A maioria dos pacientes (58,5%) realizaram LE como profilaxia primária. A presença de sinais vermelhos ocorreu em 74% e a gastropatia hipertensiva foi vista em 95% dos pacientes. Houve sangramento após LE em seis (5,4%) pacientes, sendo duas ocorrências no grupo A, uma no grupo B e três no grupo C (p=0,316). O valor médio do MELD foi 13 ± 3,6, sendo 12,6 ± 3,3 no grupo sem sangramento e 16 ± 5,9 no grupo sem sangramento (p=0,025). Quando comparados os pacientes sem e com sangramento não encontramos diferença estatisticamente significante em nenhum parâmetro de função plaquetária. Conclusões: Os resultados dos testes de adesão e agregação plaquetária: SC e AS; FVW e ADAMTS13 demonstraram compensação funcional a despeito da plaquetopenia e não se correlacionaram com o risco de sangramento após LE de varizes de esôfago. O MELD foi significantemente maior nos pacientes que sangraram
Título em inglês
Platelet function assessment and the relationship with bleeding risk following band ligation of esophageal varices in patients with cirrhosis
Palavras-chave em inglês
Cirrhosis
Hemorrhage
Hemostasis
Platelet aggregation, Endoscopy
Thrombocytopenia
Resumo em inglês
Introduction: Bleeding caused by ulceration after band ligation of esophageal varices is a potentially fatal complication. Contributing factors to this event are little explored in the literature, although coagulopathy, principally thrombocytopenia, in patients with cirrhosis could be implicated. The number and function of platelets has particular relevance to the maintenance of hemostasis, since thrombin generation depends heavily on these parameters. However, data show that the preservation of platelet function is a consequence of compensatory mechanisms represented principally by an increase in von Willebrand factor (VWF) levels and a reduction in ADAMTS13. Because of this, the cutoff points for platelet count used in routine clinical practice do not reflect the risk of bleeding following invasive procedures. Objective: The aim of this study was to describe platelet function in patients with cirrhosis and its influence on the bleeding following band ligation of esophageal varices. Methodology: 1) Inclusion. Patients with cirrhosis of different etiologies, referred for band ligation as primary or secondary prophylaxis of bleeding from esophageal varices were included. Inclusion criteria were: a) age > 18 years; b) patients with cirrhosis and esophageal varices elegible for elective band ligation; c) agreement to participate in the study. The exclusion criteria were: severe pulmonary or cardiovascular disease; b) hepatocellular carcinoma; c) renal dysfunction with uremia or requiring dialysis; d) use of any medication that could interfere with coagulation. 2) Methods. Immediately prior to digestive endoscopy with band ligation, a blood sample was taken from each patient to carry out the following coagulation tests: platelet count, platelet function test (adhesion and aggregation measured as surface coverage (SC) with normal range: > 7.5% and aggregate size (AS) with normal range: > 25um² by Impact-R® technology), antigen of VWF (normal range: 40- 157%), activity of VWF (normal range: 38-176%), protease ADAMTS13 (normal range: 40-130%), P-Selectin by cytometry (34.9±2.32%) and soluble P-Selectin (92- 212ng/mL). The degree of hepatic function was staged according to Child-Pugh and MELD. The principal clinical event assessed by the study was the occurrence of post-banding bleeding. Results: 111 patients were included in the study, divided into three groups: A) platelet count < 50x10³/mm³ (n=38; 34.2%); B) platelet count between 50x10³/mm³ and 100x10³/mm³ (n=47; 42.4%); and C) platelet count > 100x10³/mm³ (n=26; 23.4%). The three groups did not differ significantly in relation to the following parameters: gender, cirrhosis etiology and degree of hepatic dysfunction. The comparison among groups showed that the parameters hemoglobin and bilirubin were significantly higher in group B (p=0.04 and p=0.009, respectively). With regards to platelet function, in Impact-R® the mean SC was 7 ± 4%; in group A was 4.9 ± 3%, in group B was 7.7 ± 4.6% and 9,1 ± 3,6 in group C (p < 0.005). The AS was 52 ± 24?m2; in group A was 49.9 ± 22.4%, in group B was 55.1 ± 26.6% and 51.3 ± 20 in group C (p=0.599). The mean VWF value was 369 ± 157% for antigen and 336 ± 149% for activity. ADAMTS13 activity values were 73 ± 24%. The comparison among groups showed that the other specific parameters for platelet function were not significant: VWF antigen with p=0.926, VWF activity with p=0.870 and ADAMTS13 with p=0.080. The result of P-Selectin by flow cytometry was 37.8 ± 23% and soluble P-Selectin was 182.3 ± 86ng/mL. The majority of patients (58.5%) underwent band ligation as primary prophylaxis. Red signs appeared in 74%, and hypertensive gastropathy was seen in 95% of patients. There was bleeding following band ligation in 6 (5.4%) of patients, with 2 occurring in group A, 1 in group B, and 3 in group C (p=0.316). The mean MELD score was 13 ± 3.6, with 12.6 ± 3.3 in the group without bleeding, and 16 ± 5.9 in the group with bleeding (p=0.025). When patients with bleeding were compared with those without, there was no statistically significant difference in any parameter for platelet function. Conclusions: The results of the platelet function test SC and AS; VWF and ADAMTS13 tests showed functional compensation for thrombocytopenia, and did not correlate with the risk of bleeding following band ligation of esophageal varices. The MELD score was significantly higher in patients who suffered bleeding
 
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Data de Publicação
2017-11-16
 
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