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Tese de Doutorado
DOI
10.11606/T.5.2008.tde-12012009-172647
Documento
Autor
Nome completo
Alessandro Ferrari Jacinto
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2008
Orientador
Banca examinadora
Nitrini, Ricardo (Presidente)
Brucki, Sônia Maria Dozzi
Chaves, Márcia Lorena Fagundes
Jacob Filho, Wilson
Martins, Milton de Arruda
Título em português
Alterações cognitivas em pacientes idosos atendidos em ambulatório geral de clínica médica
Palavras-chave em português
Demência
Diagnóstico
Médicos de família
Resumo em português
INTRODUÇÃO: Alterações cognitivas em pacientes idosos não são freqüentemente detectadas pelo médico generalista, de acordo com a literatura médica. No Brasil, assim como em outros países, o indivíduo idoso é atendido rotineiramente pelo clínico geral. Neste estudo, verificou-se se alterações da cognição em idosos diagnosticadas por especialistas haviam sido detectadas anteriormente pelos médicos generalistas que acompanham estes indivíduos. Verificou-se também se os instrumentos utilizados na detecção de alterações cognitivas tiveram boa eficácia e foi proposto o uso de alguns deles na prática clínica de rotina do médico generalista. MÉTODOS: Neste estudo de corte transversal, de uma lista de indivíduos idosos atendidos por médicos generalistas em dois serviços de clínica médica geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi selecionada uma amostra de forma aleatória. Foi realizada convocação por telefone para que os idosos participassem de pesquisa clínica na qual teriam uma avaliação cognitiva e funcional realizada por um médico geriatra. Constavam dessa avaliação: Mini Exame do Estado Mental (MEEM), Short Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (Short-IQCODE), Bateria Cognitiva Breve (BCB), Questionário de Avaliação Funcional de Pfeffer (QAF-Pfeffer) e Escala de Depressão Geriátrica de 15 itens (GDS). Os indivíduos foram classificados inicialmente como suspeitos de alteração cognitiva ou não, de acordo com os escores do MEEM e/ou Short-IQCODE. Os suspeitos foram submetidos à análise laboratorial de sangue e realizaram tomografia de crânio, além de terem sido encaminhados à avaliação neuropsicológica. Os indivíduos suspeitos (N=52) e uma subamostra de não-suspeitos (N=53) tiveram diagnósticos nosológicos realizados por meio de discussão entre o pesquisador e dois neurologistas com experiência em demências. Todos os prontuários dos serviços de clínica geral dos suspeitos e da subamostra de não-suspeitos foram analisados procurando-se encontrar anotações a respeito de declínio da cognição. Calculou-se a sensibilidade e a especificidade dos instrumentos utilizados no diagnóstico de demência e de Comprometimento Cognitivo Leve. Calculou-se também a sensibilidade e a especificidade do uso conjunto de alguns instrumentos considerados de fácil aplicação e interpretação. RESULTADOS: 248 pacientes, com mediana de idade de 70 anos e, de escolaridade, de 4 anos, foram submetidos à análise inicial. Cinqüenta e dois indivíduos foram classificados como suspeitos e, desses, 21 tiveram diagnóstico de demência, e 22 de Comprometimento Cognitivo Leve. Em sete (16,27%) prontuários dos serviços de clínica geral dos indivíduos que tiveram diagnóstico de demência e de comprometimento cognitivo havia anotações a respeito de alterações cognitivas. Não houve anotações a respeito de alterações cognitivas nos prontuários dos não-suspeitos. O instrumento utilizado que demonstrou maior eficácia no diagnóstico de declínio cognitivo (demência e Comprometimento Cognitivo Leve) foi o QAF-Pfeffer, com sensibilidade de 84% e especificidade de 94%. Para o diagnóstico de declínio cognitivo, houve aumento da sensibilidade do QAF-Pfeffer quando se analisou a aplicação conjunta desse instrumento com, respectivamente, os testes do desenho do relógio, da fluência verbal (que são instrumentos de fácil aplicação) e o item memória tardia da BCB. As sensibilidades e xv especificidades para o diagnóstico de declínio cognitivo com o uso conjugado do QAF-Pfeffer foram, respectivamente, de 88,4% e 93,5% com o teste de fluência verbal, 93% e 92,5% com o desenho do relógio e de 86,4% e 89,6 % com o item memória tardia da BCB. CONCLUSÕES: O presente estudo conclui que o declínio cognitivo de pacientes idosos é pouco detectado por médicos generalistas em nosso meio. Esse achado é semelhante ao observado em estudos realizados em outros países. Alguns instrumentos apresentaram boa eficácia no diagnóstico das alterações cognitivas, e o uso combinado desses instrumentos aumentou a sensibilidade observada ao utilizá-los isoladamente. Os testes que tiveram melhor desempenho possuem características que os fazem bons instrumentos para o uso de médico generalista, já que são de fácil e rápida aplicação e simples interpretação, características fundamentais em ambientes com altas demandas de pacientes e limitações de tempo para as consultas. Destes, o teste de fluência verbal tem as vantagens da rapidez e de prescindir de quaisquer instrumentos para sua aplicação
Título em inglês
Cognitive impairment in elderly followed by general practitioners
Palavras-chave em inglês
Dementia
Diagnosis
Family practice
Resumo em inglês
INTRODUCTION: Elderlys cognitive impairment is often overlooked by the general practitioner, according to medical literature. In Brazil, as in several other countries, older adults are routinely followed by the general practitioner. This study verified if elderly patients cognitive impairment diagnosed by specialized physicians had such impairment recognized by their general practitioners. Also, it was verified if the cognitive tests and functional scales used in the diagnosing process of cognitive impairment had good efficacy. Some of the instruments used in this diagnosing process were suggested to be used by general practitioners in their working sets. METHODS: In this transversal cut study, a list of elderly outpatients followed by general practitioners at Hospital das Clínicas (Faculty of Medicine, University of São Paulo) was acquired randomly. These subjects were invited by telephone to participate in a clinical study and then submitted to cognitive and functional evaluation by a geriatrician. This evaluation consisted of: Mini Mental State Exam (MMSE), Short Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (Short-IQCODE), Brief Cognitive Battery, Pfeffer Functional Activities Questionnaire (Pfeffer-FAQ) and Geriatric Depression Scale (GDS) with 15 items. MMSE and/or Short-IQCODE scores were chosen to classify these individuals into suspected cognitive impairment cases or otherwise. The suspects underwent blood analysis and brain computed tomography scan. They also had neuropsychological evaluation (Dementia Rating Scale) performed by a neuropsychologist. The suspects (N=52) and a sample of non-suspects (N=53) were given different diagnosis regarding cognitive impairment through consensus between the researcher and two neurologists with experience in dementia. The general practitioners files of all the suspects and of a sample of non-suspects were checked in order to find notes on cognitive decline. Sensitivity and specificity of the instruments used in the diagnosing process of cognitive impairment (dementia and mild cognitive impairment) were calculated. Easily applicable screening methods were performed in combination and tested for their combined sensitivity and specificity. RESULTS: Two hundred and forty-eight patients, with age and schooling median of 70 years and four years were initially submitted to screening. Fifty two patients were classified as suspects. Of these 52 suspects, 21 had dementia and 22 were classified as having mild cognitive impairment. In seven (16.27%) of these patients (dementia and mild cognitive impairment) records of the general practitioner there were notes on cognitive decline. There were no notes on cognitive decline in general practitioners records of those non-suspects that were given some type of diagnosis. Pfeffer-FAQ had the best sensitivity and specificity considering cognitive impairment (dementia and mild cognitive impairment) diagnosis. For diagnosis of cognitive impairment, Pfeffer-FAQ sensitivity was 84% and specificity, 94%. Pfeffer-FAQ combined with verbal fluency came out with a sensitivity of 88.4% and a specificity of 93.5%; with clock drawing test, 93% and 92.5% and with delayed recall item of Brief Cognitive Battery, 86.4% and 89.6%. CONCLUSION: This study concludes that cognitive decline of elderly patients is not often detected by general practitioners. This finding is similar to that observed in research carried out in other countries. Some instruments used for the diagnosis of cognitive impairment showed good efficacy and some combinations of these instruments increased their sensitivity. The tests with better performance in the diagnosing process of cognitive impairment are easy and fast to apply besides being easy to be interpreted, which make them good tools in working sets with high demand of patients and little time to attend them. Of the tests with best performances, verbal fluency seems to be the most interesting since patients do not even need a pencil to get it done nor appliers need a great amount of time to give back the result of the test
 
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Data de Publicação
2009-01-20
 
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