A Estenose Aórtica (EAo) baixo-fluxo, baixo-gradiente com fração de ejeção reduzida (BFBG) é definida pela combinação de uma área valvar aórtica (AVA) compatível com EAo importante (<= 1,0 cm² ou <= 0,6 cm²/m² se indexada pela superfície corpórea) com baixo gradiente transaórtico (gradiente médio < 40 mmHg) e fração de ejeção de ventrículo esquerdo reduzida (< 50%). Esta apresentação é um dos maiores desafios diagnósticos em pacientes com doenças valvares devido a dificuldade em diferenciar os pacientes que apresentam EAo verdadeiramente-importante, daqueles com EAo pseudo-importante, ou seja, EAo moderada. Para esse fim, o ecocardiograma com estresse com dobutamina é o método padrão-ouro, entretanto há necessidade da presença de reserva contrátil ventricular (aumento de 20% do volume ejetado pelo ventrículo esquerdo) para a adequada avaliação da gravidade anatômica valvar. O presente estudo avaliou a influência de parâmetros ecocardiográficos, laboratoriais e da ressonância magnética com mapa T1 na presença ou ausência de reserva contrátil do ventrículo esquerdo estimada pelo ecocardiograma com estresse com dobutamina em pacientes com EAo BFBG. Os pacientes foram selecionados no ambulatório de valvopatias do InCor HC-FMUSP e todos foram submetidos aos ecocardiograma com estresse com dobutamina, que estratificou os pacientes em 3 grupos: com reserva contrátil (RC+, 30 pacientes, 66 [59-74] anos, 76% homens), sem reserva contrátil (RC- ,13 pacientes, 67 [61-73] anos, 100% homens) e estenose aórtica pseudo-importante (que foram excluídos das análises). Todos os pacientes foram submetidos à realização de ecocardiograma tridimensional, ressonância magnética com mapa T1 (para avaliação da fibrose intersticial determinada pela fração de volume extracelular do miocárdio [ECV e iECV, quando indexado pelo volume diastólico final do ventrículo esquerdo]) e exames laboratoriais (troponina I e BNP). Não encontramos diferenças entre os grupos RC+ e RC- em relação a troponina I (0,047 [0,026-0,100] vs 0,042 [0,013-0,169] ng/ml, p=0,896) e BNP (378 [154-623] vs 585 [66-1163] pg/ml, p=0,919). Em relação aos dados ecocardiográficos, a AVA foi menor no grupo RC+ comparado com o grupo RC-, independentemente do método utilizado (AVA pelo Simpson: 0,80 [0,60-0,92] vs 0,95 [0,85-0,97] cm², p=0,020; AVA 3D: 0,70 [0,60-0,90] vs 0,87 [0,82-0,94] cm², p=0,022). Quanto a ressonância magnética, não houve diferença entre os grupos em relação à massa de fibrose pelo realce tardio (5,5 [0,1-12,7] vs 5,0 [0,0-15,0] g, p=0,782), pelo ECV (28,4 [26,1-31,3] vs 28,9 [27,3-33,5] %, p=0,314) ou pelo iECV (36,5 [26,3-41,2] vs 30,7 [21,6-47,1] ml/m², p=0,386). Não encontramos correlação entre a reserva contrátil e ECV (r= -0,161, p=0,309) ou iECV (r= 0,139, p=0,379). Na análise multivariada, AVA (OR: 0,606, IC 95%: 0,396-0,925, p=0,020 [para cada aumento de 0,05 cm²]) e insuficiência mitral funcional moderada/importante (OR: 0,122, IC 95%: 0,020-0,759, p=0,024), foram os únicos preditoras de reserva contrátil. Dessa maneira, não encontramos, no presente estudo, fatores laboratoriais ou de ressonância magnética que influenciassem na reserva contrátil aferida pelo ecocardiograma com estresse com dobutamina. A AVA e insuficiência mitral funcional moderada/importante foram os únicos preditores de reserva contrátil encontrados e a fibrose intersticial difusa medida pelo ECV e iECV não foi suficiente para explicar a resposta ventricular durante o ecocardiograma com estresse com dobutamina

Low-flow, low-gradient aortic stenosis with reduced ejection fraction (LFLG-AS) is defined by the combination of an aortic valve area (AVA) compatible with severe aortic stenosis (<= 1.0 cm² or <= 0.6 cm²), low transaortic mean gradient ( < 40 mmHg) and reduced left ventricular ejection fraction ( < 50%). This presentation is one of the major diagnostic challenge in patients with valvular heart diseases due to the difficulty in differentiating the patients with truly severe aortic stenosis from those with pseudo-severe (moderate) aortic stenosis. For this purpose, dobutamine stress echocardiogram is the gold standard method; however, there is a need for the presence of ventricular contractile reserve (an increase of 20% in the left ventricular stroke volume) for an adequate assessment of the anatomic valve severity. The present study evaluated the influence of echocardiographic, laboratory and T1-mapping magnetic resonance parameters in the presence or absence of left ventricular contractile reserve estimated by dobutamine stress echocardiography in patients with LFLG-AS. Patients were selected in the InCor HC-FMUSP valvopathy outpatient clinic and all patients underwent dobutamine stress echocardiography, which stratified patients into three groups: presence of contractile reserve (RC+, 30 patients, 66 [59-74] years, 76% men), absence of contractile reserve (RC-, 13 patients, 67 [61-73] years, 100% men) and pseudo-severe aortic stenosis (who were excluded from the analysis). All patients underwent a three-dimensional echocardiogram, T1-mapping magnetic resonance (for the evaluation of interstitial fibrosis, determined by myocardial extracellular volume fraction [ECV and iECV, when indexed by left ventricular end-diastolic volume]) and laboratory (troponin I and BNP). We did not find differences between the RC + and RC- groups in relation to troponin I (0.047 [0.026-0.100] vs 0.042 [0.013-0.169] ng/ml, p=0.866) and BNP (378 [154-623] vs 585 [66-1163] pg/ml, p=0.919). Regarding echocardiographic data, AVA was lower in the RC + group compared to the RC- group, regardless of the method (Simpson's AVA: 0.80 [0.60-0.92] vs 0.95 [0.85-0.97] cm², p=0.020, 3D AVA: 0.70 [0.60-0.90] vs. 0.87 [0.82-0.94] cm², p=0.022). Regarding magnetic resonance data, there was no difference between the groups in relation to the fibrosis mass fibrosis measured by late gadolinium enhancement (5.5 [0.1-12.7] vs 5.0 [0.0-15.0] g, p=0.782), by ECV (28.4 [26.1-31.3] vs 28.9 [27.3-33.5]%, p=0.314) or by iECV (36.5 [26.3-41.2] vs 30.7 [21.6-47.1] ml/m², p=0.386). We found no correlation between the contractile reserve and ECV (r= -0.161, p=0.309) or iECV (r= 0.139, p=0.379). In the multivariate analysis, AVA (OR: 0.606, IC 95%: 0.396-0.925, p=0.020 [for each increase of 0.05 cm²]) and moderate/severe functional mitral regurgitation (OR: 0.122, 95% CI: 0.020-0.759, p=0.024) were the only contractile reserve predictors. Thus, in the present study, we found no laboratory or magnetic resonance factors that have influenced the contractile reserve measured by dobutamine stress echocardiography. AVA and moderate/severe functional mitral regurgitation were the only predictors of contractile reserve found in this study, and diffuse interstitial fibrosis measured by ECV and iECV was not sufficient to explain left ventricular response during dobutamine stress echocardiography