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Tese de Doutorado
DOI
10.11606/T.5.2015.tde-06112015-155028
Documento
Autor
Nome completo
Nilson Tavares Poppi
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2015
Orientador
Banca examinadora
Pereira, Alexandre da Costa (Presidente)
Soares, Paulo Rogério
Góis, Aécio Flávio Teixeira de
Gowdak, Luís Henrique Wolff
Spósito, Andrei Carvalho
Título em português
Estudo prospectivo em angina refratária: evolução clínica e o papel da troponina ultrassensível
Palavras-chave em português
Angina estável
Avaliação de resultados da assistência ao paciente
Doença da artéria coronariana
Marcadores biológicos
Prognóstico
Troponina T
Resumo em português
INTRODUÇÃO: Aproximadamente 10% dos pacientes com doença arterial coronária (DAC) apresentam angina refratária, condição crônica causada por insuficiência coronariana, que não pode ser controlada pela combinação de tratamento medicamentoso, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Os preditores de eventos cardiovasculares neste grupo crescente de pacientes são escassos. Os ensaios para a troponina T cardíaca ultrassensível (TnTc-us) são valiosos biomarcadores que podem ser utilizados para determinar o prognóstico de pacientes com DAC estável, mas não há evidência que esta habilidade se mantenha em indivíduos com doença mais grave e extensa, como ocorre na angina refratária. Os objetivos deste estudo são: avaliar a eficácia de um protocolo de otimização terapêutica para pacientes encaminhados por angina refratária, os preditores de óbito e infarto do miocárdio (IM), assim como o papel da TnTc-us como ferramenta prognóstica neste cenário. MÉTODOS: Estudo prospectivo e observacional que incluiu 117 pacientes (83 homens, 62,7 ± 9,4 anos), por amostragem consecutiva, de Outubro de 2008 a Setembro de 2013. Os critérios de inclusão foram: angina pectoris estável classificada pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) de II a IV, evidência de isquemia miocárdica documentada por um teste não invasivo e DAC obstrutiva considerada desfavorável para RM após a avaliação de uma coronariografia recente por um "Heart Team". O tratamento medicamentoso foi titulado de acordo com a tolerância dos pacientes durante um período de três meses e a seguir, o seguimento ambulatorial foi semestral. As dosagens de TnTc-us foram obtidas na consulta inicial e após três meses. O desfecho primário foi a incidência combinada de óbito por todas as causas e IM não fatal. RESULTADOS: Houve significativa prevalência de DAC triarterial (75,2%), angina CCS III ou IV (60,7%) e antecedentes de procedimentos de RM prévia (91,5%). A maioria dos pacientes apresentou função ventricular preservada (61,5%). Valores de TnTc-us acima do limite de detecção (3 ng/L) foram encontrados em 79,5% dos pacientes e 27,4% apresentaram concentrações acima do percentil 99 para indivíduos saudáveis (14 ng/L). Os preditores independentes de valores mais elevados de TnTc-us foram: disfunção ventricular esquerda, não usar bloqueadores de canais de cálcio, pressão arterial sistólica elevada, e ritmo de filtração glomerular reduzido. A melhora de ao menos uma classe funcional CCS foi alcançada em 50% dos pacientes (P < 0,001) e 25,9% se apresentaram sem angina ou com angina CCS I após três meses de tratamento. Houve redução significativa nos episódios de angina (P < 0,001) e no consumo de nitrato sublingual (P = 0,029). Não houve redução dos níveis de TnTc-us após 3 meses de otimização terapêutica. Durante um seguimento mediano de 28 meses (intervalo interquartil de 18 a 47,5 meses), a taxa de eventos combinados foi estimada em 13,4% (5,8% para óbito) pelo método de Kaplan-Meier. Preditores univariados para o desfecho composto foram os níveis de TnTc-us e disfunção ventricular esquerda. Após análise de regressão multivariada através do modelo de regressão de risco proporcional de Cox, apenas a TnTc-us foi independentemente associada com os eventos avaliados, tanto como variável contínua (HR por aumento em cada unidade do logarítimo natural: 2,83; IC 95% de 1,62 a 4,92; P < 0,001) quanto como variável categórica (HR para concentrações acima do percentil 99: 5,14; IC 95% de 2,05 a 12,91; P < 0,001). CONCLUSÕES: O protocolo de otimização terapêutica demonstrou ser bem tolerado e eficaz em reduzir os sintomas de angina em grande parte dos pacientes inicialmente considerados refratários. No entanto, esta melhora clínica não foi acompanhada por redução nas concentrações plasmáticas de troponina T ultrassensível, um biomarcador que nosso estudo revelou como o mais forte preditor de óbito e infarto do miocárdio não fatal nos pacientes com angina refratária. A incidência de eventos cardiovasculares neste estudo foi menor do que a relatada anteriormente e se aproximou da taxa observada entre os pacientes com doença arterial coronária complexa passível de revascularização miocárdica
Título em inglês
A prospective study of patients with refractory angina: clinical outcome and the role of high-sensitivity troponin
Palavras-chave em inglês
Angina stable
Biological markers, Troponin T
Coronary artery disease
Patient outcome assessment
Prognosis
Resumo em inglês
BACKGROUND: Approximately 10% of patients with symptomatic coronary artery disease (CAD) suffer from refractory angina, a chronic condition caused by coronary insufficiency which cannot be controlled by a combination of medical therapy, angioplasty and coronary bypass surgery. The predictors of cardiovascular events in this growing group of patients are limited. High-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) assays are valuable biomarkers that may be used to determine the prognosis of patients with stable CAD, but there is no evidence that this ability would be retained in individuals with more severe and extensive disease, as is the case in refractory angina. The aims of this study are to evaluate the effectiveness of a maximally tolerated medical therapy, the predictors of death and nonfatal myocardial infarction (MI), as well as the role of hs-cTnT as a prognostic tool in this setting. METHODS: We prospectively enrolled 117 consecutive patients (83 men, 62.7 ± 9.4 years) in this study between October 2008 and September 2013. All patients had angina as classified by the Canadian Cardiovascular Society (CCS) II to IV at their first visit, and evidence of myocardial ischemia via any stress test. A heart team ruled out myocardial revascularization feasibility after assessing recent coronary angiograms. Optimal medical therapy was up-titrated over three months. Patients were followed every 6 months via outpatient visits; plasma hs-cTnT levels were determined at baseline and after three months. The primary endpoint was the composite incidence of death and nonfatal MI. RESULTS: There were high prevalence of three-vessel CAD (75.2%), angina CCS class III or IV (60.7%) and history of previous myocardial revascularization (91.5%); most of the patients had preserved left ventricular function (61.5%). Hs-cTnT values were either at or above the limit of detection (3 ng/L) in 79.5% of patients and we noted concentrations either at or greater than the 99th percentile of healthy individuals (14 ng/L) in 27.4% of patients. The independent predictors of higher concentrations of hs-cTnT were as follows: left ventricular dysfunction, no calcium channel blocker use at baseline, elevated systolic blood pressure and reduced glomerular filtration rate. The improvement of at least one CCS functional class occurred in 50% of patients (P < 0.001) and 25.9% were free from angina or were CCS I after three months of medical therapy. There was a significant reduction in the number of angina attacks (P < 0.001) and a reduction in short-acting nitrate consumption (P = 0.029). There was no reduction in hs-cTnT levels after the three-month medical therapy optimization. During a median follow-up period of 28.0 months (interquartile range, 18.0 to 47.5 months), an estimated 28.0-month cumulative event rate of 13.4% (5.8% for allcause death) was determined via the Kaplan-Meier method. Univariate predictors of the composite endpoint were as follows: hs-cTnT levels and left ventricular dysfunction. Following a multivariate analysis via a Cox proportional-hazards regression model, only hs-cTnT was independently associated with the events in question, either as a continuous variable (HR per unit increase in the natural logarithm, 2.83; 95% CI, 1.62 to 4.92; P < 0.001) or as a categorical variable (HR for concentrations above the 99th percentile, 5.14; 95% CI, 2.05 to 12.91; P < 0.001). CONCLUSIONS: In patients initially diagnosed with refractory angina, the optimal medical therapy protocol was well tolerated and effective in reducing the symptoms of angina in most patients. However, such clinical improvement was not accompanied by a decrease in plasma concentrations of high-sensitivity troponin T, a biomarker that our study identified as the strongest predictor of death and nonfatal myocardial infarction in patients with refractory angina. The incidence of cardiovascular events in this study was lower than that previously reported, leading to outcomes approaching those of patients with complex coronary artery disease who are suitable for myocardial revascularization
 
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Data de Publicação
2015-11-06
 
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