A transfusão de hemocomponentes, apesar de segura, expõe o paciente a riscos de reações adversas, as reações transfusionais. No Brasil a ocorrência dessas reações é de notificação obrigatória à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). As reações notificadas tornam-se fontes de informação para ações de avaliação, controle, prevenção, melhoria da qualidade e segurança do processo transfusional. Objetivos: Identificar, descrever e analisar as reações transfusionais imediatas ocorridas num hospital da Rede Sentinela do interior do estado de São Paulo e propor medidas para ajustar a Hemovigilância no hospital. Casuística e Métodos: Realizado estudo prospectivo, descritivo, quantitativo e exploratório, por meio de ações de Hemovigilância: visita pós transfusional para busca ativa de reações transfusionais imediatas e investigação junto à equipe de trabalho, identificando motivos para subnotificação de reações. Resultados: Em 1230 hemocomponentes transfundidos, incluídos no estudo, de março a junho de 2016 e junho de 2017, foram encontradas 167 reações transfusionais imediatas, que deveriam ter sido notificadas. Porém, no período, foram notificadas apenas 22 com uma subnotificação de 145 reações (11,8% ou 117,9 reações por 1000 hemocomponentes transfundidos). A maioria das reações subnotificadas foram Reações Febris Não Hemolíticas (RFNH) e Reações Alérgicas (ALG), de gravidade leve, com imputabilidade possível, mas também foram subnotificadas reações de gravidade moderada e grave: Sobrecarga circulatória associada à transfusão (SC/TACO). As causas identificadas para subnotificação foram: desinformação do paciente, falha na monitorização de sinais vitais póstransfusionais, excesso de transfusão no período noturno com equipe de trabalho reduzida, dificuldade de identificar a reação transfusional pela equipe de trabalho, sinalizando a necessidade de capacitação periódica. Conclusões: Este estudo contribuiu para reflexão, identificação de necessidades de educação continuada em serviço e, principalmente, para conscientização da importância de uma equipe de trabalho destinada a realizar ações de Hemovigilância por meio da busca ativa de reações transfusionais.

Although the transfusion of blood components is safe, it exposes the patient to risks of adverse transfusion reactions. In Brazil, the occurrence of these reactions has to be mandatorily notified to the Brazilian Health Regulatory Agency (ANVISA). The reactions notified become a source of information for actions of assessment, control, prevention, quality improvement and safety of the transfusion process. Objectives: To identify, describe, and analyze the immediate transfusion reactions at a hospital of the Sentinela Network in the countryside of the state of São Paulo and then to propose measures to adjust hemovigilance at the hospital. Casuistic and Methods: We carried out a prospective descriptive quantitative exploratory study by the hemovigilance actions: visit after transfusion for the active search of immediate transfusion reactions and investigation with the work team, identifying the reasons for the subnotification of reactions. Results: In 1230 blood components transfused included in this study, from March 2016 to June 2017, we found 167 immediate transfusion reactions which should have been notified; however, in this period, only 22 were notified with a subnotification of 145 reactions (11.8% or 117.9 reactions per 1000 blood components transfused). Most reactions subnotified were Febrile Non-Hemolytic Reactions (FNHTR) and Alergic Reactions (ALG), with mild severity and possible imputability, but moderate and severe reactions were also subnotified; such as Transfusion-associated circulatory overload (TACO). The causes identified for subnotification were: patient misinformation, fail in monitoring vital signs after transfusion, excess of transfusions in the night shift with a reduce work team, and difficulty of the team in identifying the transfusion reaction, highlighting the need for continuous training in Hemovigilance. Conclusions: This study contributed to reflect on and identify the needs for continuing education in the service mainly to make the health team aware of the importance to take hemovigilance actions by the active search of transfusion reactions.