Os erros são, atualmente, a principal causa de morbidade e mortalidade no processo transfusional. Portanto, seu gerenciamento contínuo e eficiente, incluindo procedimentos desde a detecção até sua resolução e prevenção, são uma parte importante do gerenciamento da qualidade no processo transfusional. Os dados derivados da gestão de erros no Hemosc, durante o período de 2013 a 2017, formaram a base deste estudo. Os erros foram codificados em um banco de dados e analisados, quantitativa e qualitativamente, quanto a: local de ocorrência, evolução anual, incidência, impactos, ações corretivas e recorrências. Foram, também, classificados em tipo e classe, conforme preconizado pelos principais sistemas de hemovigilância. O Modelo de Classificação de Eindhoven - Versão Médica foi utilizado como parâmetro para se categorizar a causa raiz notificada. Um total de 3564 erros foram reportados em processos relacionados ao ciclo do sangue, sendo 52 % na área de produção, 39 % nos setores vinculados ao ato transfusional e 9,0 % nos setores de apoio. Do total, 77 % foram detectados antes de alcançarem os doadores ou receptores, 23 % foram classificados como incidentes e, somente, 0,5 % apresentaram reações. Com relação aos eventos adversos, a maior proporção ocorreu em processos de entrada de amostra e testes imuno-hematológicos de receptores (18 %). Nas não conformidades diversas, prevaleceram falhas em registros junto aos sistemas e formulários (37 %). Além das reações, também foram apurados impactos como: descarte de 3.819 hemocomponentes, 481 novas coletas de amostras e 632 relatórios indicando a necessidade de exames adicionais. A ampla maioria (81 %) das não conformidades não especifica a causa raiz dos erros e, nas que especificam, predominam as categorizadas como erro humano. Os resultados globais apontam as orientações como a principal ação adotada para se evitar recorrências dos desvios. A pesquisa destaca altos índices de recorrência: 53 % reincidiram no mesmo local e até 80 % na abrangência da hemorrede. Este estudo confirma que os erros ocorrem em todos os pontos do processo de transfusão, e que o gerenciamento abrangente de erros, incluindo aqueles que não alcançaram doadores e receptores, é um meio eficaz de destacar falhas humanas e de sistema associadas à transfusão que, de outra forma, poderiam passar despercebidas. Esses dados podem ser usados para identificar áreas onde os recursos precisam ser direcionados para evitar danos futuros aos pacientes, melhorando a segurança geral da transfusão

Currently, errors in the blood transfusion process are the main cause of morbidity and mortality. Therefore, its continuous and efficient management, including procedures from the detection to resolution and prevention, are an important part of quality management in the transfusion process. The data derived from the errors management at Hemosc from 2013 to 2017 comprehend the basis of this study. The errors were coded in a database and analyzed quantitatively and qualitatively, regarding the place of occurrence, annual evolution, incidence, impacts, corrective actions and recurrences. They were also classified in type and class, as recommended by the main haemovigilance systems. The Eindhoven Classification Model - Medical Version, was used as a parameter to categorize the notified root cause. A total of 3564 errors were reported in processes related to the transfusion chain, 52 % in the production area, 39 % in the sectors linked to the transfusion and 9.0 % in the support sectors. From the total, 77 % were detected before reaching donors or recipients, 23 % were classified as incidents, and only 0.5 % presented reactions. Regarding adverse events, the highest proportion occurred in sample entry procedures and immunohematological tests of receptors (18 %). On diverse non-conformities, prevailed errors in records within systems and forms (37 %). In addition to reactions, were also detected impacts such as: disposal of 3,819 blood components, 481 samples and 632 reports indicating additional necessary exams. The great majority (81 %) of nonconformities do not specify the root cause of the errors and, when specified, they predominate those categorized as human error. Overall results point to guidelines as the main action taken to avoid the recurrence of deviations. The research highlights high rates of recurrence: 53 % reoccur in the same site and until 80 % in the blood bank network. This study confirms that errors occur at all points in the transfusion process, and that comprehensive management of errors, including those that did not reach donors and recipients, is an effective way of highlighting human and systemic failures associated with transfusion because, otherwise, they could go unnoticed. These data can be used to identify areas which resources should be directed, in order to avoid future harm to patients, improving overall transfusion safety